loi Bachelot-HPST c'est fini au Sénat

23 juin 2009

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M. Alain Milon, rapporteur.

Je dirai un mot, pour finir, sur les apports de notre assemblée au volet médico-social, qui ont été maintenus par la commission mixte paritaire.

J’ai déjà évoqué les ESPIC médico-sociaux. Je mentionnerai aussi l’intégration, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus par les établissements médico-sociaux, d’objectifs de qualité de prise en charge, la garantie, dans le cahier des charges de l’appel à projets, de la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes, et la possibilité, s’agissant de l’aide aux actes de la vie courante, d’apporter une aide à la prise des médicaments.

La commission mixte paritaire a, en revanche, estimé que l’instauration, en cas de grève, d’un service minimum dans les établissements médico-sociaux ne pouvait être imposée par la loi sans concertation préalable.

Nous nous sommes ralliés au point de vue de nos collègues députés et avons adopté un amendement aux termes duquel, madame la ministre, le Gouvernement remet au Parlement avant le 30 juin 2010 un rapport relatif à la mise en œuvre, au regard des contraintes constitutionnelles, d’un service minimum dans le secteur médico-social.

M. Alain Vasselle. Il n’est pas près de sortir ! (Sourires.)

M. Alain Milon, rapporteur. Mes chers collègues, au moment de conclure ce long travail, je tiens à vous remercier tous,…

M. Jean Desessard. Encore ?

M. Alain Gournac. Et alors ?

Mme Isabelle Debré. C’est normal ! Nous avons travaillé !

M. Alain Milon, rapporteur. … c'est-à-dire tous ceux d’entre vous – ils sont nombreux ! – qui ont travaillé sur ce texte…

Mme Isabelle Debré. Merci, monsieur le rapporteur !

M. Alain Milon, rapporteur. … et qui ont participé aux débats, particulièrement, donc, les membres de notre commission, au premier rang desquels son président, M. Nicolas About. (Mme Janine Rozier applaudit.)

Je rends également hommage aux présidents de séance qui, pendant de longues heures, ont dirigé ces débats.

Je veux aussi, madame la ministre, vous dire notre gratitude pour votre écoute et l’excellent climat dans lequel nous avons travaillé avec vous.

M. Alain Gournac. Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. Je vous demande donc, mes chers collègues, au nom de la commission des affaires sociales, d’adopter le projet de loi dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Je tiens, monsieur le rapporteur, au nom du Sénat, à vous féliciter pour l’importance du travail que vous avez accompli tout au long de l’examen de ce texte, et à vous en remercier. (Bravo ! et applaudissements sur les mêmes travées.)

Mme Isabelle Debré. Formidable !

M. le président. J’associe à ces remerciements le président de la commission et l’ensemble des commissaires, ainsi que leurs collaborateurs. (Nouveaux applaudissements sur les mêmes travées.)

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne peux vous cacher ma joie, en ce jour, de vous retrouver ! (Sourires.- Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

C’est avec une très grande fierté que je reviens aujourd’hui devant vous achever l’examen d’un texte fondamental pour notre système de santé.

Après des semaines –  plutôt des mois, d’ailleurs ! – d’un débat riche, toujours intense, souvent passionné, à l’Assemblée nationale, d’abord, puis ici, au Sénat, et après le remarquable travail de la commission mixte paritaire, nous pouvons nous féliciter d’être parvenus à un texte d’équilibre, un texte responsable.

La fierté que je ressens est celle d’une ministre dont l’action se veut entièrement guidée par une seule et même exigence : améliorer l’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité.

Elle est celle, également, d’une ministre qui, pour avoir elle-même fréquenté les bancs du Parlement, mesure exactement les exigences et l’investissement requis pour faire vivre un tel temps fort de la vie démocratique de notre pays.

Aussi, je veux profiter de cette nouvelle occasion qui m’est donnée de remercier toutes celles et tous ceux qui ont contribué, par la finesse de leurs analyses et de leurs propositions, à enrichir ce projet de loi.

Je veux remercier en particulier Gérard Larcher de son rapport exceptionnel sur les missions de l’hôpital. Je mesure tout ce que la loi lui devra. Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude.

Le rapport de Jean-Marc Juilhard a, lui aussi, constitué une contribution majeure.

Je tiens à remercier également le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, de sa hauteur de vue et sa grande expertise. Sa sensibilité aux enjeux et sa remarquable intelligence recueillent toute mon admiration. (Exclamations sur les travées de l’Union centriste et de l’UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est trop, madame la ministre ! (Sourires.)

M. Jean Desessard. Arrêtez ! (Nouveaux sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sous son égide, la commission des affaires sociales a parfaitement su se saisir de l’enjeu majeur que représente ce projet de loi pour l’avenir de notre système de santé.

Vous avez œuvré, monsieur le président de la commission, dans des conditions particulièrement difficiles, avec notamment un changement de règlement qui nous a obligés parfois à quelques réglages… (Sourires.) Mais vous avez su le faire avec beaucoup d’humanité, de gentillesse et de compréhension. Je vous en suis très reconnaissante.

Je veux aussi rendre hommage à votre rapporteur, Alain Milon, pour sa précision et son écoute permanente. Je n’avais pas le droit de me joindre aux applaudissements qu’il vient de recueillir, étiquette parlementaire oblige, mais je les aurais volontiers accompagnés. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Alain Gournac. Quel triomphe !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’oublie pas non plus la contribution de tous les sénateurs, qui, sur toutes les travées, ont éclairé de leurs compétences notre discussion.

Mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, vous ne m’avez pas ménagée- il est vrai que je ne le demandais pas – et je sens que cela va continuer dans quelques instants… (Sourires.- Exclamations ironiques sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

J’ai eu à cœur d’écouter toutes vos contributions avec respect, et me suis efforcée de retenir un certain nombre de vos propositions, et ce dans un esprit tout démocratique et républicain. Je vous remercie de l’ambiance qui, grâce à vous, a régné tout au long de cette discussion.

Vous comprendrez cependant sans peine, mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, que mes pensées reconnaissantes aillent évidemment aux sénatrices et aux sénateurs qui m’ont toujours soutenue dans ce débat.

Je pense notamment à Marie-Thérèse Hermange, Gérard Dériot, Catherine Procaccia, Jean-Pierre Fourcade, André Lardeux, Alain Vasselle, Gilbert Barbier, Anne-Marie Payet et Muguette Dini, ainsi qu’à Isabelle Debré.

Je tiens à vous témoigner à tous ma profonde reconnaissance…

M. Dominique Braye. Et Paul Blanc ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je salue également en effet Paul Blanc, ainsi qu’Alain Gournac. (Sourires.)

M. Alain Gournac. Et Dominique Braye ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous avez raison… Voilà comment on se fait en quelques instants bien des amis et bien des ennemis ! (Nouveaux sourires.) Que ceux que je n’ai pas cités ne m’en tiennent pas rigueur : c’est la dure loi des énumérations !

En tout cas, soyez toutes et tous remerciés de vos contributions car, sans l’apport de chacun, ce débat parlementaire aurait eu peu de sens.

Je voudrais adresser un remerciement tout particulier aux membres du Sénat qui ont participé à la commission mixte paritaire : ils ont su y trouver un compromis qui respecte la volonté de chaque assemblée.

Le travail mené par la CMP était, en effet, difficile, nécessitant beaucoup de finesse et d’esprit de synthèse. Il en est d’autant plus, j’ose le mot, extraordinaire !

Aujourd’hui, je veux, en toute sincérité, exprimer la gratitude du Gouvernement.

Sans reprendre dans le détail l’ensemble des mesures d’un projet de loi d’envergure, j’aimerais vous rappeler tout ce que, ensemble, nous avons accompli et tout ce que nous offrirons à nos concitoyens.

Nos hôpitaux ont été modernisés.

La gouvernance de l’hôpital a été rénovée et clarifiée, pour donner à tous les acteurs les moyens d’exercer pleinement leurs rôles et leurs missions.

Les prises de décision seront facilitées, tous les patients en bénéficieront.

Pour mieux répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, qui veulent pouvoir bénéficier de parcours de soins fluides et de qualité, nous avons voulu également faciliter les coopérations hospitalières, mieux articuler le système hospitalier avec la médecine de ville et le secteur médico-social.

Le projet de loi permettra également de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire, pour lutter contre ce que beaucoup d’entre vous ont appelé les « déserts médicaux ».

Grâce à des mesures cohérentes, nous répondrons à l’exigence d’un accès aux soins pour tous, dans le respect de la liberté d’installation. Formation, offre de soins : rien n’a été oublié. Nous avons toujours fait le pari de l’organisation et de la modernisation.

Parce que ce texte est une loi de prévention, il était bien naturel que le préventif, à côté du curatif, trouve une place accrue. Le titre relatif à la santé publique comporte des mesures fortes sur des déterminants de santé, comme le tabac ou l’alcool.

L’inscription de l’éducation thérapeutique dans le code de la santé publique n’est pas seulement une évolution, c’est bien une révolution culturelle, avec l’instauration d’une nouvelle relation entre le soignant et le soigné. Le malade sera désormais véritablement l’acteur de sa propre santé.

Enfin, la création des agences régionales de santé parachève le décloisonnement de notre système de santé, sans doute l’un des plus cloisonnés et régaliens du monde. Leur mission sera, en particulier, d’organiser l’offre de santé sur tout le territoire, au plus près de nos concitoyens.

Tout le champ de la santé et de l’autonomie se trouve désormais investi.

Ce trop bref résumé traduit-il assez la valeur et l’importance d’un texte innovant et pragmatique qui se veut aussi ambitieux et responsable ?

J’aimerais vous dire toute la confiance qui est la mienne dans cette réforme élaborée avec tous et pour tous.

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Au final, ce texte consacre une réforme indispensable, adaptée aux besoins et aux attentes des Français et destinée à accompagner notre société dans les défis qui sont les siens.

Pour tout ce qu’il apportera à nos concitoyens, nous pouvons être collectivement fiers de ce projet de loi.

Encore merci à toutes et à tous ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Guy Fischer.

M. Jean Desessard. Notre collègue va-t-il nous remercier ?

M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de quatre semaines de débats en séance publique, je ne vous surprendrai pas en réaffirmant devant vous, aujourd’hui, que les sénatrices et les sénateurs du groupe CRC-SPG voteront contre ce projet de loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Quelle déception ! (Sourires sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Guy Fischer. Permettez-moi tout de même, avant d’en venir au fond de notre opposition, de dire quelques mots des conditions dans lesquelles ce texte a été travaillé en commission et sur la manière dont il a été débattu en séance publique.

Ce projet de loi était véritablement le premier à être discuté sous les auspices de la nouvelle procédure, destinée, selon les dires de ses défenseurs, à renforcer le rôle des parlementaires.

Toutefois, en lieu et place d’un tel renforcement, nous avons assisté, au contraire, à une forme d’amenuisement des droits des parlementaires, notamment en raison des délais trop courts pour le dépôt des amendements.

Par ailleurs, je regrette qu’en réponse aux amendements que nous avons défendus en séance publique le rapporteur ait eu trop souvent recours, comme seule explication quant à sa position, à une formule renvoyant les parlementaires et ceux qui suivaient les débats aux décisions prises préalablement en commission des affaires sociales.

Cette réponse n’est pas satisfaisante dans la mesure où, contrairement aux séances publiques, les débats en commission ne font pas l’objet d’une publicité complète.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oh !

M. Guy Fischer. Eh oui, monsieur le président de la commission !

Nous ne saurions trop conseiller aux futurs rapporteurs de ne plus recourir à une telle formule, au risque de voir les parlementaires, notamment ceux de l’opposition, délaisser le travail en commission pour se consacrer à la séance publique, ce qui me semble être contraire aux objectifs de la réforme constitutionnelle et réglementaire.

Par ailleurs, si le Gouvernement dispose bien de la faculté de déposer des amendements à tout moment au cours de nos débats, nous préférerions qu’il en use avec parcimonie. Les délais entre la date limite de dépôt des amendements et l’examen par le Sénat de ceux-ci en séance publique laissent au Gouvernement tout loisir de déposer les amendements qu’il estime nécessaires.

Permettez-moi maintenant d’en venir au fond.

Au début de nos travaux, mon ami François Autain annonçait qu’avec cette réforme tout convergeait vers la privatisation du service public hospitalier.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah bon !

M. Guy Fischer. Après la réunion de la commission mixte paritaire, je ne puis que confirmer ces propos.

En effet, dès le premier titre de ce projet de loi, dès son article 1^er même, le ton est donné : vous procédez à l’emblématique suppression de la notion de « service public hospitalier » et divisez la mission qui était la sienne en treize missions distinctes et séparées, permettant aux établissements de santé privés commerciaux de choisir les plus rentables.

Aujourd’hui déjà, plus de 60 % des actes de chirurgie sont réalisés par le privé commercial. À n’en pas douter, cette proportion aura, pour les opérations les plus rentables, tendance à s’accroître. Quant aux missions les moins rentables, du moins, en apparence, comme l’accueil d’urgence des patients, elles serviront certainement pour le privé commercial, comme nous l’avons déjà dénoncé dans nos débats, d’« aspirateurs à patientelles ». (M. le président de la commission des affaires sociales le conteste.)

Pour nous, cette division en treize missions est profondément contraire à l’esprit de la Constitution et, notamment, de son préambule. Elle desservira les intérêts des patients, notamment des plus démunis, tout en renforçant le poids des établissements de santé privés commerciaux.

Nous entendons également rappeler notre opposition à la possibilité offerte dans ce projet de loi aux établissements de santé privés commerciaux d’ouvrir des centres de santé.

Cette mesure constitue, là encore, un outil nouveau offert au secteur commercial, lui permettant d’attirer dans ses établissements des patients qui se seraient naturellement dirigés vers les établissements de santé publics, et ce d’autant plus que vous avez refusé notre amendement visant à préciser que les patients accueillis dans des centres de santé gérés par des établissements de santé privés lucratifs bénéficient, dès lors qu’ils poursuivent les soins dans la clinique gestionnaire, d’une tarification sans dépassement.

De la même manière, vous avez refusé notre amendement visant à sanctionner spécifiquement les personnes physiques et les établissements de santé privés commerciaux qui, bien que chargés de missions de service public de santé, ne respecteraient pas les tarifs définis dans le code de la sécurité sociale pour les établissements publics de santé.

Comme les nombreux partenaires que nous avons rencontrés durant et après nos débats de première lecture nous l’ont confirmé – notre groupe a en effet pris l’initiative, en conclusion de nos travaux, de réunir au Sénat près d’une centaine de participants –, tout cela nous donne l’impression que ce texte, s’il est adopté, ce qui sera sans doute chose faite dans quelques minutes, permettra au secteur privé lucratif de venir concurrencer le secteur public.

Cette concurrence sera d’autant plus importante qu’elle portera sur les missions les plus rentables. Or, en raison de l’application de la tarification à l’activité, la T2A, contre laquelle seul notre groupe a voté, cette opération de transfert d’actes et, donc, de ressources aura pour effet d’appauvrir encore plus les établissements publics de santé. Cela vous permettra, demain, d’arguer de cette absence de rentabilité pour imposer, contre les intérêts des patients et de leurs familles, la fusion, voire la fermeture d’un certain nombre de ces établissements.

Personne n’en a parlé jusqu’à présent, mais l’enjeu est de taille, puisque deux cents à trois cents établissements hospitaliers de proximité sont concernés.

Madame la ministre, vous organisez la concurrence des services publics, dans le seul but de les fragiliser encore un peu plus !

Nous nous opposons de même à la disposition permettant à des non-fonctionnaires de diriger des établissements publics de santé. Nous avons bien compris, madame la ministre, qu’en agissant de la sorte vous entendez permettre l’émergence, dans les hôpitaux, d’une culture différente. C’en est fini de la culture de santé publique, de la culture de service public, aujourd’hui en place, et ce au bénéfice d’une nouvelle culture d’entreprise, d’où la nécessité d’imposer un directeur-manager à un hôpital-entreprise.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est reparti !

M. Guy Fischer. Non, madame la ministre, cela continue ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Et le « superpréfet sanitaire », monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. Il arrive ! (Nouveaux sourires.)

M. Charles Revet. Belle constance !

M. Guy Fischer. Il en faut, en politique, mon cher collègue !

Madame la ministre, durant nos débats, nous vous avons interrogée sur les compétences nouvelles que vous espérez réunir en autorisant des non-fonctionnaires à diriger des hôpitaux. Vous ne nous avez jamais répondu, et nous le regrettons.

Mme Annie David. Eh oui !

M. Guy Fischer. Si nous ignorons tout de ces nouvelles compétences, nous savons celles qui seront malheureusement perdues, au premier rang desquelles figurent les compétences en santé publique.

Sans doute les directeurs non fonctionnaires seront-ils plus sensibles que les directeurs fonctionnaires, qui se font une certaine idée de leurs missions, aux exigences de rentabilité et aux nouvelles contraintes financières que vous entendez imposer aux établissements publics de santé.

Cette décision s’inscrit, par ailleurs, dans un plan de plus grande ampleur de démantèlement de la fonction publique hospitalière : c’est le prélude à une opération encore plus vaste et dangereuse de privatisation des missions de service public, à l’exception de quelques rares missions régaliennes, comme la sécurité, l’armée et la justice, mais c’est un autre débat…

Je ne puis que dénoncer l’amendement déposé et adopté en commission mixte paritaire visant à assouplir encore plus cette mesure. Demain, les directeurs non fonctionnaires des établissements publics de santé n’auront plus, contrairement à ce que nous avions défendu ici, à recevoir une formation complémentaire de l’École des hautes études en santé publique.

Mme Annie David. Ce seront désormais des gestionnaires !

M. Guy Fischer. Il leur suffira de recevoir une formation de la part d’un « organisme compétent ». Cette formulation ambiguë inquiète et participe, à sa manière, un peu plus encore au démantèlement du service public de santé.

Mme Annie David. C’est la casse du service public !

M. Guy Fischer. Par ailleurs, nous continuons à nous opposer à la création des groupements de coopération sanitaire, permettant la participation indistincte des établissements de santé privés commerciaux, des établissements d’intérêt collectif et des hôpitaux dans une même structure. Cela aura pour conséquence de nourrir la confusion auprès des usagers et permettra, encore une fois, une dilution des missions de service public.

Madame la ministre, mes chers collègues, voilà un dispositif qui me paraît juridiquement incertain. Il serait en outre très difficile à mettre en œuvre, d’autant que les principaux partenaires concernés, la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif, et la FHF, la Fédération hospitalière de France, annoncent ne pas vouloir y participer.

Cette privatisation du service public hospitalier en treize missions correspond à une exigence permanente de la droite la plus libérale de France et d’Europe, qui n’a de cesse de réduire les dépenses publiques, un objectif qui ne souffre aucune contradiction, y compris au regard du critère le plus fondamental, celui de la pertinence de cette politique par rapport aux intérêts de la population. Qu’il nous soit pourtant permis de douter !

En France, cette politique porte un nom : la révision générale des politiques publiques, la fameuse RGGP, au nom de laquelle 36 000 postes de fonctionnaire seront supprimés l’année prochaine.

Mme Annie David. Absolument !

M. Guy Fischer. Les agences régionales de santé, dont les directeurs s’apparentent à de véritables superpréfets sanitaires,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les voilà ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh oui, comme prévu ! (Nouveaux sourires.)

M. Guy Fischer. … sont les instruments de cette politique de rigueur.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les superpréfets sanitaires, les privatisations…

M. Guy Fischer. Vous ne m’empêcherez pas de m’exprimer, monsieur le président de la commission des affaires sociales !

M. Jean Desessard. Ne vous laissez pas faire par les Versaillais, monsieur Fischer ! (Rires.)

M. Guy Fischer. Merci de votre soutien, mon cher collègue !

Pour preuve de cette politique, je relève la possibilité offerte par la loi à ces directeurs de placer seuls, sans avoir à se concerter avec les partenaires sociaux ou les élus locaux, les établissements publics de santé déficitaires sous administration provisoire, c’est-à-dire sous tutelle.

Mme Annie David. Exactement !

M. Guy Fischer. Cette procédure, on le comprend, n’aura pour seul objectif que le retour à l’équilibre.

Nous persistons à l’affirmer, les déficits que subissent les hôpitaux ne sont pas exclusivement le fait d’une mauvaise gestion de la part de leurs directeurs, mais ils résultent d’un double mouvement, la convergence public-privé et le paiement à l’acte, qui a pour conséquence d’appauvrir les hôpitaux en les privant des ressources nécessaires à l’exercice de leurs missions.

M. Alain Vasselle. Allons bon !

Mme Annie David. Mais oui !

M. Guy Fischer. Il s’agit, madame la ministre, d’une divergence de fond entre nous. À nos yeux, certaines missions de service public, notamment dans le domaine de la santé, ne peuvent, par nature, être rentables. La santé ne sera jamais, contrairement aux rêves de certains, une marchandise !

L’hôpital public souffre, en fait, de son sous-financement.

De la même manière, nous entendons dénoncer l’adoption d’une disposition par le Sénat, confirmée en commission mixte paritaire, autorisant les directeurs d’ARS à exiger des directeurs des établissements publics de santé qu’ils opèrent, dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre, de très nombreuses suppressions de postes.

La généralisation de ces plans de retour à l’équilibre est en marche !

Voilà la preuve de ce que nous avons dénoncé durant nos débats : ce projet de loi ouvre la voie à un large plan social à l’hôpital, pouvant se concrétiser, selon les estimations de la Fédération hospitalière de France, par la suppression de 20 000 emplois à terme. Bien sûr, celle-ci ne sera pas régulière, mais chaque année apportera son lot de postes supprimés !

Le mouvement, madame la ministre, est amorcé. Je ne reprendrai pas, comme j’ai pu le faire dans nos débats, la longue liste des hôpitaux qui procèdent déjà aujourd’hui à de telles suppressions, notamment par le biais du non-remplacement des départs à la retraite, mais il ne fait de doute pour personne que, demain, pour satisfaire à l’exigence présidentielle du non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite, ce mouvement aura tendance à s’accélérer.

Pourtant, nos concitoyens, qui sont les usagers des hôpitaux, dénoncent précisément le manque de moyens, y compris en termes de personnels, et, de leur côté, les personnels, notamment paramédicaux, dénoncent des conditions de travail insoutenables. Dans ce contexte, il n’est pas acceptable d’ajouter de la pénurie à la pénurie.

De plus, concernant les questions salariales, nous entendons nous opposer à l’amendement adopté en commission mixte paritaire et tendant à autoriser le transfert automatique, au sein d’une même communauté hospitalière de territoire, des personnels d’un établissement public de santé vers un autre établissement.

Cette automaticité, à la place du volontariat que la Haute Assemblée avait instauré, est, pour notre groupe, la démonstration que la CHT sera, demain, un outil supplémentaire de réduction des dépenses et de concentration des structures, au détriment des établissements jugés par les pouvoirs publics trop petits et pas assez rentables.

Cela nous renvoie aux débats que nous avons eus en séance publique sur le caractère contraignant de la participation à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire, puisque le directeur général de l’agence régionale de santé pourra décider, demain, de sanctionner financièrement les établissements qui refuseraient d’y participer.

Avec ces dispositions, madame la ministre, tout est fait pour redessiner une nouvelle carte sanitaire, une nouvelle carte hospitalière, au détriment des besoins des populations, mais une carte conforme aux exigences de rentabilité et de réduction des dépenses publiques chères à votre gouvernement.

Pour permettre l’application de cette politique de rigueur, vous aviez besoin d’un outil administratif et politique de circonstance. Avec la création des agences régionales de santé, c’est chose faite, puisque vous instaurez de véritables superpréfets sanitaires qui se substitueront, demain, aux représentants des collectivités territoriales, lesquels tirent pourtant toute leur légitimité du suffrage universel.

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Vote sur l'ensemble

M. le président. Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi dans la rédaction du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par l’amendement du Gouvernement, je donne la parole à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, les sénateurs du groupe UMP tiennent à vous exprimer leur joie de vous retrouver aujourd’hui. J’ai envie de vous dire, quelques heures après votre confirmation au ministère de la santé : « mission accomplie ! », puisque, dans quelques instants, nous allons voter ce projet de loi important qui nous a largement mobilisés. C’était d’ailleurs bien normal compte tenu de l’enjeu, à savoir la vie de nos concitoyens.

Comme l’a indiqué Jean-Pierre Fourcade, les membres du groupe UMP sont très satisfaits de constater à quel point le Sénat a enrichi le projet de loi initial. Deux exigences – la qualité et l’efficacité – ont fondé la nouvelle organisation des structures de l’hôpital et tout l’équilibre des compétences au sein de l’hôpital entre directeur, médecins et élus.

Ce texte, en contribuant au décloisonnement de notre système de santé et en rendant possible la coopération entre plusieurs établissements, permettra de proposer une offre complète de soins.

Les mesures destinées à lutter contre la multiplication des déserts médicaux sont importantes. À ce titre, je veux publiquement faire part de mon regret du rejet en commission mixte paritaire d’un amendement relatif aux médecins remplaçants, que m’avait suggéré Jacques Blanc.

Nous sommes très heureux que la création des agences régionales de santé permette de responsabiliser les acteurs du système de santé. Ce matin, examinant un rapport de Paul Blanc sur les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, nous avons pu constater à quel point la gestion du personnel de ces dernières était peu satisfaisante. Nous pensons que la gestion du personnel des agences régionales de santé sera exemplaire et qu’elle pourra éventuellement être étendue à des structures comme les MDPH.

Les élus parisiens membres du groupe UMP se réjouissent que la tutelle financière de l’AP-HP soit désormais exercée par le ministère du budget.

Enfin, je tiens à féliciter Nicolas About et Alain Milon, président et rapporteur de la commission des affaires sociales, ainsi que les collaborateurs de cette dernière, du travail de grande qualité qui a été accompli, et à remercier Mme la ministre de son écoute et de sa disponibilité.

Comme l’a dit Jean-Pierre Fourcade, les membres du groupe UMP voteront le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire.

Lors de l’examen du présent projet de loi, une cinquantaine de membres du groupe UMP se sont prononcés par scrutin public contre l’article 22 bis, non pas pour remettre en cause l’IVG, mais parce qu’ils regrettaient que les charges confiées aux sages-femmes ne soient pas conformes à leurs missions et que l’on n’ait pas attendu le rapport que l’IGAS doit remettre sur ce sujet. De surcroît, selon le Vidal, les effets indésirables du médicament en cause ne sont pas anodins. Par conséquent, demain, une sage-femme confrontée à un problème médical pourrait encourir des poursuites judiciaires. Nous ne voulions donc pas que cette mesure soit inscrite dans la loi Bachelot-Narquin. Quoi qu’il en soit, les trois quarts des membres du groupe UMP ont malgré tout voté l’article 22 bis. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Jean-Pierre Godefroy. Ils ont eu bien raison !

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, lundi, à Versailles, M. le Président de la République a déclaré ceci : « Nous irons plus loin dans la maîtrise des dépenses de santé, parce que j’ai parfaitement conscience de l’immensité des besoins financiers, et qu’à ce titre, nous n’avons pas le droit de laisser gaspiller un seul euro. » Nous ne pouvons que partager cette intention.

Mais, pour arriver à une maîtrise des dépenses de santé, au moins deux voies peuvent être empruntées. Tout au long de la discussion du présent projet de loi, nous nous sommes efforcés de mettre en avant les avantages et les inconvénients de l’une et l’autre méthode.

La première voie consiste en la maîtrise comptable, voie que vous avez choisie, madame la ministre, tout en la renforçant. Nous aurons l’occasion, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, de revenir sur le mode de financement des hôpitaux, dont on a peu parlé, notamment sur la mise en place de la tarification à l’activité. Votre approche de la partition des missions de service public qui met en concurrence l’ensemble des établissements – d’une part, hôpitaux entre eux et, d’autre part, hôpitaux et cliniques – aboutira, quoi que vous en disiez, à la disparition, à terme, de pans entiers de l’hospitalisation publique et de certains services, même si ces derniers font l’objet d’une mutation dans le cadre de lits d’EPAHD.

La maîtrise comptable renforcée s’appuie sur une régulation qui ne peut être qu’autoritaire, étatique et technocratique, ce que nous récusons.

Une autre voie, certes plus difficile puisqu’elle est fondée sur la négociation, pouvait être retenue : la maîtrise à la fois médicale et administrative. Mais cette méthode demandait du temps et de la confiance.

En réalité, madame la ministre, vous nous soumettez une loi de défiance et de circonstances, pour apporter tout de suite des solutions récurrentes à cet abîme que constitue le déficit de la sécurité sociale, évalué à 20 milliards d’euros pour 2009 et à 30 milliards d’euros pour 2010. Ce n’est pas le bon procédé. Il aurait fallu une loi de confiance : confiance dans les acteurs du système de soins, qui, tout au long de l’année, prennent en charge les malades ; confiance dans les médecins.

On a bien vu que défendre l’approche de la régulation conjointe entre médecins et administration hospitalière n’était pas un long fleuve tranquille. Nous avons dû nous battre jusqu’au bout, y compris en commission mixte paritaire, pour que les directeurs d’hôpitaux ne soient pas directement nommés selon le vœu du directeur général de l’ARS, dont ils seraient alors devenus de simples petits télégraphistes…

Ce projet de loi témoigne également d’une défiance vis-à-vis non seulement des autres personnels de santé, qu’il s’agisse des infirmières, des aides-soignants qui font aussi la richesse de l’hôpital et assurent sa vie au quotidien, mais aussi des usagers, qui n’auront plus de représentants au sein des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS.

Relevons enfin la défiance énorme vis-à-vis des élus – je l’avais évoquée dès la discussion générale du présent projet de loi devant la Haute Assemblée –, qui pose un problème de fond. Dans le cadre de notre approche d’une régulation conjointe d’essence démocratique, l’absence des élus constitue une erreur, et même une faute. Vous aurez en effet besoin de ces derniers pour mettre en place les communautés hospitalières de territoire, madame la ministre. Nous tenions là une bonne idée, mais elle a été tuée dans l’œuf ! Tout cela est extrêmement regrettable.

Madame la ministre, au début de votre propos liminaire, vous avez dit que nous étions face à un texte fondamental pour notre système de santé. Or c’est tout le contraire ! Alors qu’il aurait fallu une grande loi, nous sommes passés à côté ! Je le regrette, et j’espère que l’ensemble des Français n’auront pas à en subir rapidement les conséquences !

C’est pourquoi je voterai contre ce projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. –M. Jacques Mézard applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je voterai ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, en raison notamment tant du titre IV, visant à créer les agences régionales de santé, avancée remarquable sur le plan de l’organisation de notre système de santé, que du titre I^er relatif à l’organisation de l’hôpital. Il me semble vraiment nécessaire que, à l’instar de ce qui se passe pour toute institution, un pilote dirige ces établissements : un management de plus en plus pointu et efficace est en effet indispensable.

Cela dit, mon vote favorable sur l’ensemble du texte ne doit pas laisser penser que je souscris à toutes les dispositions de ce dernier. Ainsi, je ne puis adhérer, pour des raisons de conscience personnelle, à l’article 22 bis, évoqué par Mme Hermange, qui concerne l’extension de l’avortement par voie médicamenteuse. Cette mesure aurait mérité un plus large débat dans un autre contexte.

La pratique des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse n’est pas sans risque pour les personnes qui y recourent ; elle est même extrêmement dangereuse hors du milieu hospitalier.

Cela étant, il faudra bien un jour que nous nous penchions sur cette question qui n’a peut-être pas encore fait l’objet d’un examen assez approfondi : pourquoi le nombre des avortements est-t-il, en France, toujours aussi important qu’il y a trente ans ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est un vrai sujet !

M. André Lardeux. Quelles que soient nos convictions philosophiques sur le sujet, nous devons, les uns et les autres, regarder les choses en face pour faire en sorte que les femmes soient moins nombreuses à en venir à cette extrémité. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. –Mme Anne-Marie Payet applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Madame la ministre, comme certains l’ont déjà dit ici avec force, les moyens ne sont pas en réalité à la hauteur de l’objectif que vous avez rappelé tout à l'heure, à savoir assurer à toutes et à tous un égal accès aux services de santé, quels que soient le lieu de résidence et les revenus de chacun.

L’objectif réel et unique de ce projet de loi est bien la maîtrise des dépenses de santé. Nous assistons ainsi à un très fort mouvement de centralisation – certains ont même parlé d’une « étatisation » de la santé –, qui met en place les conditions du démantèlement du service public hospitalier, avec la mise en concurrence de ce dernier.

Permettez-moi, mes chers collègues, d’insister sur un point. Ce projet de loi met en danger non pas seulement le fondement solidariste de notre système de santé, mais également le principe constitutionnel de l’organisation décentralisée et des compétences transférées. Il témoigne en réalité d’une méfiance, voire d’une véritable défiance, à l’égard des élus locaux. J’en veux pour preuve le refus d’adjoindre le terme « autonomie » à la dénomination des agences régionales de santé et celui d’associer pleinement les conseils généraux à l’élaboration des schémas régionaux.

Concernant le champ des compétences, la clarté et la simplification revendiquée par les promoteurs de cette réforme restent un vœu pieu, puisque la compétence générale conférée aux ARS contredit directement le rôle de chef de file des départements en matière sociale et médico-sociale.

À défaut de prévoir une décision conjointe, l’articulation des schémas départementaux et régionaux d’organisation sociale et médico-sociale et des PRIAC, les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, risque évidemment d’entraîner des incohérences. Ainsi, les logiques mêmes qui les inspirent – ascendante pour la première, descendante pour la seconde – vont peut-être se contredire.

Concernant les pouvoirs de décision, les élus locaux, pourtant investis de la légitimité d’arrêter les choix politiques, sont écartés de tout lieu de décision et cantonnés au rôle de donneur d’avis, qu’il s’agisse de la gouvernance des établissements publics de santé ou de celle des ARS. La démocratie sanitaire n’y trouve donc pas son compte !

S’agissant enfin de la mise en œuvre des politiques sociales et médico-sociales, comment ne pas craindre la remise en cause des dynamiques et des synergies positives déjà difficilement mises en place, à l’heure où les financements des réseaux sont d’ores et déjà figés ?

Dans ces conditions, vous comprendrez, madame la ministre, mes chers collègues, que nous nous opposions à ce projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à remercier, au terme de ce long chemin, toutes celles et tous ceux qui ont participé à ce débat de qualité empreint d’une grande dignité. Je ne reviendrai ni sur les accords auxquels nous sommes parvenus ni sur les critiques émises.

Je tiens à dire à celles et à ceux qui m’ont apporté leur soutien que je comprends parfaitement que, s’agissant d’un texte aussi dense et complet, leur accord de fond sur l’architecture générale s’accompagne de quelques observations ou critiques. Je remercie donc celles et ceux qui, comme Marie-Thérèse Hermange et André Lardeux, m’ont apporté leur soutien sur l’ensemble du texte tout en rappelant légitimement certaines réticences. C’est d’ailleurs bien la dignité de la démarche parlementaire que d’accepter des textes qui résultent inévitablement de compromis.

À la suite des propos tenus par certains d’entre vous, notamment M. Fischer, je veux rappeler ici que ma philosophie de notre système d’organisation sanitaire est directement issue du Conseil national de la Résistance. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

Dans un système de santé solidaire, c’est bel et bien l’État qui est le garant et le responsable politique. Même s’il faut bien entendu associer les acteurs locaux, nous sommes là dans un mécanisme non pas de décentralisation, mais de déconcentration. Qui portera au final la responsabilité politique ? Ni les présidents de conseils généraux, ni les présidents de conseils régionaux, ni les maires ! Ce sera bel et bien le Gouvernement et, de fait, le ministre chargé de la santé, par le biais des lois de financement de la sécurité sociale et des lois d’organisation.

M. Alain Vasselle. On en reparlera lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, nous sommes ici dans le cadre du pacte de 1945, et je le revendique ! C’est la loi qui fixe les financements à travers la loi de financement de la sécurité sociale ; c’est encore la loi qui détermine l’organisation sanitaire à travers les lois d’organisation, comme celle qui vous est soumise. Ces lois de financement s’adressent principalement aux organismes d’assurance maladie pour leur mise en œuvre, tandis que les lois d’organisation s’adressent à l’administration sanitaire de l’État.

L’originalité du texte que je vous ai présenté réside dans le fait qu’il réunit au niveau pertinent, c'est-à-dire au niveau régional, d’une part, l’organisation de la gestion du risque et, d’autre part, l’organisation sanitaire.

Il faut bien sûr écouter et associer les élus, les associations de malades, les professionnels de santé ; mais c’est in fine la responsabilité et la grandeur de l’État que de mettre en œuvre un pacte social de nature à assurer des tarifs similaires aux habitants à la fois de la région PACA et de la région Nord-Pas-de-Calais, et d’instaurer un maillage territorial par les hôpitaux, les médecins, etc., afin de ne pas privilégier les zones les plus dotées. C’est cela qui nous protégera !

Mesdames, messieurs les sénateurs, j’ai voulu vous proposer ici un texte de solidarité efficace, et je renouvelle mes remerciements à celles et à ceux qui le soutiennent. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...

Conformément à l’article 42, alinéa 12, du règlement, je mets aux voix l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par l’amendement du Gouvernement.

Je suis saisi de trois demandes de scrutin public émanant, la première, du Gouvernement, la deuxième, du groupe CRC-SPG, la troisième, du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 187 :

Nombre de votants

337

Nombre de suffrages exprimés

328

Majorité absolue des suffrages exprimés

165

Pour l’adoption

174

Contre

154

Le Sénat a adopté définitivement. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)