manque de stage:L'Aforts et le GNI dénoncent «une menace sur la professionnalisation des travailleurs sociaux»

 

 

 

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Membres de l’UNAFORIS

 

 

Union nationale des associations de formation et de recherche en intervention sociale

L'Aforts et le GNI dénoncent «une menace sur la professionnalisation des travailleurs sociaux»

Les travailleurs sociaux sont formés dans des établissements de formation en travail social (EFTS) sur la base d'un processus pédagogique où alternent formation pratique et formation théorique.

Cette formation pratique s'opère aujourd'hui par des stages en situation professionnelle qui représentent près de la moitié du temps total de formation. Rappelant ces faits, L'Aforts (Association française des organismes de formation et de recherche en travail social) et le GNI (Groupement national des instituts régionaux du travail social), ont estimé, le 19 mai 2009, que «ce dispositif de formation a démontré sa pertinence et son efficacité en terme d'apprentissage des métiers. Il assure une insertion professionnelle rapide et durable».

Depuis le 31 janvier 2008, et en application de la loi du 31 mars 2006 sur l'égalité des chances, les établissements et services sociaux et médico-sociaux de droit privé accueillant les étudiants, doivent verser une gratification pour les stages d'une durée supérieure à trois mois. Malgré les recommandations des syndicats d'employeurs, les efforts des services de l'Etat, et les engagements de certains conseils généraux, l'Aforts et le GNI, tous deux membres de l'UNAFORIS (Union nationale des associations de formation et de recherche en intervention sociale), notent que les établissements de formation en travail social ont rencontré, en 2008, de sérieuses difficultés pour garantir les temps de formation pratique, du fait d'une diminution globale du nombre de lieux de stages, faute de moyens suffisants alloués pour financer ces dispositions.

L'Aforts et le GNI rappellent que Nicolas Sarkozy a annoncé le 24 avril 2009 un plan d'urgence pour favoriser la formation et l'accès à l'emploi de plus de 500 000 jeunes, d'ici à juin 2010. A cette occasion, il a indiqué que le gouvernement proposera rapidement au Parlement de faire évoluer la législation pour ouvrir droit à une gratification dès la fin du deuxième mois de stage, et non plus de trois mois comme aujourd'hui.
Il a, par ailleurs, demandé l'application sans délai de cette mesure à la fonction publique. «L'application de ces nouvelles dispositions dont nous mesurons les enjeux, sans accompagnement financier pour le secteur social et médico-social, va aggraver les difficultés des établissements de formation à mettre en œuvre une véritable formation professionnelle et compromet gravement le processus global de formation des travailleurs sociaux», estiment l'Aforts et le GNI.

En conséquence, ils demandent à l'Etat d'assurer le financement de ces mesures «pour que les établissements et services sociaux et médico-sociaux puissent accueillir l'ensemble des étudiants en travail social». Sinon, estiment-ils, «un système ayant démontré sa pleine efficacité serait compromis, les EFTS étant dans l'incapacité d'assurer la mise en œuvre des formations sociales et de présenter les étudiants aux examens».

Remboursement des frais de transport des adultes handicapés

Remboursement des frais de transport des adultes handicapés

13 ème législature

Question écrite n° 07939 de M. Marc Daunis (Alpes-Maritimes - SOC)

• publiée dans le JO Sénat du 19/03/2009 - page 682

M. Marc Daunis attire l'attention de Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité sur le remboursement des frais de transport des adultes handicapés. En effet, jusqu'en 2008, la sécurité sociale prenait en charge à 100 % le remboursement des frais de transport des adultes handicapés accueillis en établissements ou services spécialisés. Le 1er janvier 2009, certaines CPAM (caisses primaires d'assurance maladie) ont décidé de ne plus rembourser ces frais. Elles ont suggéré aux intéressés de se tourner vers les conseils généraux pour demander une prise en charge au titre de la PCH (prestation de compensation du handicap). Les caisses s'appuient sur le décret n° 2007-158 du 5 février 2007 relatif à la prestation de compensation en établissement. Or les familles et associations de défense font remarquer que la prise en charge PCH, à la différence de celle de l'assurance maladie, est plafonnée à 200 € par mois (12 000 € sur 5 ans), alors que les frais encourus peuvent, dans certains cas, atteindre 1 500 euros par mois. Outre le fait que la procédure pour obtenir la PCH est longue et complexe, se pose le problème du plafonnement et de la somme restant à la charge des familles. Certes, il existe un fonds départemental de compensation qui peut éventuellement intervenir, mais il s'agit d'une aide qui s'adresse uniquement à ceux qui ont les besoins les plus exceptionnels. C'est pourquoi il lui demande, qu'à l'issue des réflexions du groupe de travail qui s'est réuni le 23 janvier 2009, un dispositif garantissant la poursuite de la prise en charge des frais de transport dans leur intégralité, quelles que soient les situations, soit mis en place.

DAUNIS Marc

Sénateur des Alpes-Maritimes (Provence-Alpes-Cote d'Azur)

 Membre de la commission des affaires économiques

 Membre de l' Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques

 Membre du Groupe Socialiste

Réponse du Secrétariat d'État chargé de la solidarité

• publiée dans le JO Sénat du 30/04/2009 - page 1073

L'attention de Mme la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité a été appelée sur la prise en charge du coût des transports entre le domicile et le centre de soins. Les textes en vigueur n'envisagent normalement la prise en charge des frais de transport par l'assurance maladie que dans le cadre de déplacements pour recevoir des soins ou pour subir des examens appropriés à l'État de santé des personnes. Les règles de prise en charge en la matière sont fixées par les articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale. Cependant, un certain nombre de caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) acceptaient depuis de nombreuses années de prendre en charge, au titre de leur action sociale, des transports vers certains établissements pour adultes notamment vers les maisons d'accueil spécialisées, qui sont des structures médico-sociales ne relevant pas du domaine sanitaire et qui ne peuvent pas être considérées comme des établissements de soins au sens de la réglementation. La création, en 2006, de la prestation de compensation du handicap (PCH) et son extension, en 2007, aux personnes accueillies en établissements a conduit certaines CPAM à réinterroger leurs pratiques en matière de prise en charge des frais de transport des personnes handicapées accueillies en établissements et services médico-sociaux. En effet, la prestation de compensation permet la prise en charge, sur décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, des surcoûts liés au transport des personnes handicapées, dans la limite d'un plafond de 12 000 euros pour une période de cinq ans. En fonction des situations antérieures et de l'interprétation qui a été faite localement par les CPAM quant à l'articulation à retenir entre la nouvelle prestation et leur propre intervention, des difficultés ont pu apparaître pour les familles. Conscient de ces difficultés, le Gouvernement avait demandé, dès le printemps 2007, à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) de donner instruction aux CPAM de maintenir leur prise en charge chaque fois que nécessaire. En effet, la PCH a été conçue non pour se substituer aux prises en charge existantes, mais pour les compléter. Pour éviter que ces difficultés d'articulation persistent, Mme la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité a réuni, le 23 janvier 2009, un groupe de travail rassemblant l'assurance maladie, les conseils généraux, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les services de l'État et les associations de personnes handicapées, afin de proposer, d'ici au 30 juin 2009, un dispositif rénové et pérenne d'organisation des transports et de prise en charge des frais afférents, qui permette de prendre en compte la totalité et la diversité des situations vécues par les familles et les personnes handicapées. Le groupe de travail devra à la fois établir un diagnostic précis de la situation, sur la base d'une enquête effectuée auprès d'un échantillon représentatif d'établissements et services, et valider la pertinence d'intégrer les frais de transport dans le budget même des établissements, chaque fois que possible, comme c'est déjà le cas dans les établissements pour enfants. Dans l'attente de la mise en place de ce nouveau dispositif, la CNAMTS s'est engagée à adresser une nouvelle instruction à ses caisses locales pour garantir la poursuite de la prise en charge des frais de transport dans les conditions actuelles et les inviter à examiner attentivement toutes les situations individuelles.

Sénat,20 mai 2009,les ARSA redeviennent ARSanté

Sénat,20 mai 2009,le gouvernement obtient de rétablir le nom d'Agence Régionale de Santé à la place d'Agence

régionale de Santé et de l'Autonomie

M. le président.  - Amendement n°1248, présenté par le Gouvernement.

 

 

I. - A la fin de l'intitulé proposé par cet article pour le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, supprimer les mots :

et de l'autonomie

II. - En conséquence, dans l'ensemble du texte, remplacer les mots :

agence régionale de santé et de l'autonomie

par les mots :

agence régionale de santé

et les mots :

agences régionales de santé et de l'autonomie

par les mots :

agences régionales de santé

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je me tourne tout d'abord vers vous, président About, pour obtenir une confirmation : vous avez fait observer, à l'occasion du rejet du sous-amendement n°1277 présenté par M. Autain et visant à transformer les ARS en « agences régionales de la santé et de l'autonomie », que ce vote entraînait automatiquement, par coordination, la substitution, tout au long du texte d'ARS à Arsa.

Pouvez-vous, monsieur le président, me confirmer cette interprétation ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Il s'agissait d'une boutade, mais il est vrai que puisque nous l'avons refusé une fois, nous pouvons poursuivre en ce sens.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous sommes bien d'accord.

Je comprends la volonté du secteur médico-social, secteur impliqué dans la lutte contre la perte de l'autonomie, de voir ses particularités reconnues au sein des ARS. Je partage cette volonté et je tiens à lever toute ambiguïté à ce sujet. Le secteur médico-social sera d'ailleurs le grand gagnant de l'instauration des ARS. Il est bien sûr hors de question de remettre en cause les particularismes de ce secteur qui a tant apporté à nos concitoyens. (M. Guy Fischer s'exclame)

Il est hors de question d'annexer le médico-social aux soins, d'appliquer au médico-social les mêmes logiques de prise en charge des personnes que celles développées au sein du secteur hospitalier.

Il est également hors de question que les ARS « sanitarisent » le médico-social en en faisant la variable d'ajustement des politiques de santé, au profit du secteur des soins. Il est enfin inenvisageable que les crédits affectés au secteur médico-social puissent être affectés à celui des soins. Ce texte comporte d'ailleurs toutes garanties à ce sujet, sous le terme barbare de fongibilité asymétrique.

Sur tous ces points, le projet de loi offre des garanties extrêmement solides. Mais reconnaître et préserver les spécificités du secteur médico-social n'implique pas de perpétuer des cloisonnements qui n'ont plus lieu d'être.

La simple adjonction du terme « et de l'autonomie » à celui de « santé » laisse entendre que la santé et l'autonomie sont deux concepts distincts. Ce serait réduire la santé à la question des soins et de la maladie, ce qui irait à l'inverse de l'objectif même de la réforme.

Les ARS font référence à la santé au sens de l'OMS : « un état de complet bien-être physique, psychique et social », c'est-à-dire non seulement des soins mais aussi de la santé publique, des prises en charge et de l'accompagnement médico-social.

Cette définition, globale, de la santé a pour elle la force de l'évidence. Pourtant, elle ne correspond pas à nos pratiques et à notre organisation, qui restent fondamentalement cloisonnées entre les différents secteurs de la santé.

Voulons-nous créer des ARS pour promouvoir, enfin, une approche globale et multifactorielle de la santé, pour organiser une administration de la santé capable de définir et de conduire une politique globale de santé, ou préférons-nous maintenir notre approche cloisonnée ? Si j'ai bien compris les interventions des uns et des autres, c'est la première solution qui vous agrée.

Si nous choisissons, pour rassurer le secteur médico-social, d'appeler les ARS des Arsa, pourquoi ne pas répondre aussi aux inquiétudes légitimes des acteurs de la prévention et de la sécurité sanitaire qui ne relèvent pas, eux non plus, de la politique de la santé au sens premier. Dans cette période de risque pandémique, la question du risque sanitaire devrait pourtant aussi être mise en exergue dans l'appellation des ARS ! Et que dire de la veille environnementale dont l'importance n'est plus à démontrer tant les menaces environnementales sont de plus en plus prégnantes ? D'ailleurs, avec M. Borloo et Mme Jouanno, nous sommes en train d'élaborer un plan santé-environnement.

Si nous étions logiques, nous devrions donc appeler les ARS des Arsapss, c'est-à-dire des agences régionales des soins, de l'autonomie, de la prévention et de la sécurité sanitaire » ! (MM. Guy Fischer et Bernard Cazeau s'exclament)

Ainsi, nous satisferions beaucoup de monde, mais nous aurions sans doute perdu la partie car les mots ont un sens. Nous aurions renoncé à surmonter les cloisonnements actuels, renoncé à développer les complémentarités entre les différentes approches, renoncé à partir des besoins de la personne pour l'appréhender dans sa globalité.

Est-ce bien cela que nous voulons ? J'ai cru comprendre que non et que vous préfériez vous référer à une conception ontologique de l'être humain et de sa santé.

C'est pourquoi je vous propose un amendement qui permet d'en revenir aux agences régionales de santé afin de réaffirmer l'ambition de cette réforme qui consiste à décloisonner nos approches sectorielles de la santé tout en préservant les spécificités qui font toute leur valeur.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Dans les années 1970, nous avons assisté à une séparation progressive entre la politique de santé et celle consacrée à l'autonomie.

M. Paul Blanc.  - La loi de 1975 !

M. Alain Milon, rapporteur.  - A l'époque, on parlait des vieux, non des personnes âgées, et le handicap n'était pas pris en compte... Progressivement, le secteur de la santé a prospéré tandis que le médico-social était à la traîne.

En même temps, les personnes âgées sont devenues de plus en plus dépendantes et les personnes handicapées, qui ont été reconnues avec la loi de 1975, vieillissaient et connaissaient des problèmes de santé de plus en plus importants. Il faut consacrer plus d'argent aux établissements qui s'occupent désormais du troisième âge. Il aura donc fallu quelques décennies avant que le secteur médico-social soit considéré comme un secteur important de la santé et qu'il bénéficie des mêmes financements. En ajoutant le terme d'autonomie aux agences régionales de santé, nous ne ferions que raviver les antagonismes entre les deux secteurs et empêcher que le médico-social fasse pleinement partie du secteur des soins. La commission est donc favorable à l'amendement du Gouvernement.

 M. Alain Vasselle.  - On ne peut qu'acquiescer aux arguments qui viennent d'être développés. Le fil conducteur de ce projet de loi et notre objectif commun, c'est de décloisonner les politiques de santé. Je ne voyais qu'un avantage à l'adjonction du mot « autonomie » au nom des nouvelles agences régionales : c'était de garantir que le budget du secteur médico-social ne servirait pas de variable d'ajustement en fonction des besoins de la politique de soins. Mme la ministre nous a rassurés sur ce point. Mais il ne faudrait pas non plus que la situation inverse se produise ! En tant que rapporteur du budget de l'assurance maladie, je me dois de veiller à l'équilibre des comptes. Les crédits affectés au secteur médico-social servent déjà, pour une part, à financer des soins.

Le danger est le suivant : si l'on inclut le médico-social dans le domaine de la santé, cela signifie que la prise en compte du cinquième risque ne se justifie pas. Certains, au contraire, souhaitent la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale, dont nous ne voulons pas !

M. Yves Daudigny.  - Je partage certains de vos arguments, madame la ministre, mais j'en tire une conclusion opposée. Le projet de créer des agences régionales de santé, clef de voûte de cette réforme, paraît bien mal engagé...

Vous vous acharnez à défaire le travail de la commission, où un consensus s'était pourtant dégagé sur de nombreux points. A quoi sert-il d'examiner en séance le texte de la commission si le Gouvernement rétablit systématiquement le sien ? Cela ne fait que compliquer inutilement nos travaux.

Sans revenir sur la philosophie du projet de loi, la commission a choisi de clarifier le rôle des différents acteurs de santé et de changer la dénomination des futures agences régionales dont le champ d'action inclut le secteur social et médico-social. C'est pour la même raison que les députés avaient modifié le nom des conférences régionales de santé.

Ces dernières, avez-vous dit devant la commission, seront un lieu de concertation alors que les ARS seront des administrations publiques. Quel aveu ! Est-ce donc que les ARS seront mises sous la coupe du directeur général tandis que les élus locaux seront mis à l'écart ? Vous avez aussi argué que l'ajout du terme « autonomie » ferait perdre sa visibilité institutionnelle au secteur médico-social. C'est pour le moins paradoxal !

La mention de la politique d'autonomie n'a pas seulement une valeur symbolique : elle doit se traduire par l'association des acteurs locaux. Vous voulez donner l'image d'un nouveau pilotage à la fois unique et transversal : c'est simpliste et irréaliste. On peut seulement concevoir un pilotage unifié, qui ne mette pas en cause les services de proximité assurés par les élus.

Nous souhaitons donc que soit maintenu le texte de la commission qui, alors même que l'intitulé du projet de loi ne vise que les « patients », prend en compte la transversalité de la politique sanitaire. Oui, madame la ministre, les mots ont un sens, et les personnes en situation de handicap non plus que les personnes âgées ne sont des patients.

M. François Autain.  - Les arguments avancés par Mme la ministre pour justifier l'asymétrie entre les conférences régionales de santé et de l'autonomie et les agences régionales de santé ne sont pas convaincants. Si l'amendement du Gouvernement était adopté, ce que nous ne souhaitons pas, il conviendrait de supprimer aussi la mention de l'autonomie dans le nom des conférences régionales, qui appartiennent au même système que les ARS même si leur rôle est différent.

M. Paul Blanc.  - Monsieur Daudigny, on est handicapé ou on ne l'est pas. Après de longs débats, la loi de 2007 a tranché et donné une nouvelle définition du handicap d'où il résulte qu'une personne affectée d'une fracture à la jambe est bien « en situation de handicap » pendant quelque temps mais n'est pas « handicapée ». Ces deux expressions n'ont pas le même sens.

L'intérêt de notre débat, c'est qu'il est retranscrit au Journal officiel. Ainsi les associations qui viennent en aide aux handicapés pourront-elles être rassurées par les propos de Mme la ministre qui a garanti la fongibilité asymétrique des crédits. Il faut comprendre leur émotion : l'absence de référence au secteur médico-social leur faisait craindre une diminution de leur financement au profit du secteur sanitaire. J'ai voulu me faire leur porte-parole, mais je voterai l'amendement en toute quiétude. (Applaudissements à droite)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Merci !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité.  - Permettez-moi de compléter ce que vient de dire Mme la ministre de la santé.

M. Guy Fischer.  - Ce sera nécessaire pour nous convaincre !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État.  - Nous partageons le souci de préserver la place du secteur médico-social dans le vaste ensemble de la politique de santé. Ce débat a permis aux parlementaires de se faire l'écho de l'inquiétude des associations. Mais le cloisonnement actuel ne permet plus de répondre, par exemple, aux problèmes des personnes âgées dépendantes, qui vivent de plus en plus longtemps. Il ne faut pas séparer les soins de l'accompagnement médico-social.

Certes, le projet de vie doit rester au coeur des préoccupations dans le domaine médico-social : c'est là ce qui fait sa spécificité, qu'il faudra faire ressortir dans l'organisation des ARS en créant des filières. Prenons l'exemple de la maladie d'Alzheimer : les ARS devront mener des actions de prévention, assurer la prise en charge médicale, mais aussi aider les établissements pour personnes âgées dépendantes (Epad) à créer des unités spécialisées, dont le personnel sera composé à la fois de professionnels de santé et d'acteurs du secteur médico-social.

Cela n'empêchera pas de créer deux pôles au sein des ARS : il reviendra aux directeurs généraux d'en décider. Vous pouvez compter sur Mme Bachelot et moi-même pour faire en sorte que le secteur médico-social ne soit pas dilué dans le vaste ensemble de la politique de santé et que les ARS agissent en concertation avec les départements.

Le principe de fongibilité asymétrique signifie que les crédits du secteur sanitaire pourront être réaffectés au secteur médico-social, non l'inverse. Le nombre de personnes âgées dépendantes va doubler entre 2005 et 2015 : lorsque des places d'unités de soins de longue durée (USLD) seront transférées vers des Epad, ce n'est pas l'intégralité de l'enveloppe de l'USLD qui sera reversée au secteur médico-social mais la somme correspondant aux moyens nécessaires pour créer une maison de retraite médicalisée : ni plus, ni moins. Nous tiendrons compte du niveau de dépendance des personnes concernées sur la nouvelle grille Pathos.

 D'autre part, les innovations dont bénéficieront les appels à projets permettront de progresser dans un certain nombre de domaines, comme la prise en charge de la maladie d'Alzheimer.

Conformément à nos engagements, nous avons donc rassuré le champ médico-social qui sera valorisé -avec ses 17milliards d'euros- au sein d'un ensemble global et cohérent, dans l'intérêt des plus fragiles de nos concitoyens : les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées. (Applaudissements à droite)

L'amendement n°1248 est adopté.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur de la loi HPST introduit le débat

Sénat,introduction au débat sur la loi HPST,séance du 12 mai 2009

Extraits concernant le médico-social

M. Alain Milon, rapporteur  -

Sénateur de Vaucluse (Provence-Alpes-Cote d'Azur)

Membre de la commission des affaires sociales

Membre de l' Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé

Membre du Groupe Union pour un Mouvement Populaire

(....)J'en viens au titre IV et à la création des ARS, ou plutôt « Arsa », puisque la commission a complété leur dénomination. Nos amendements ont été guidés par le souci de faire clairement apparaître que la politique de santé est une politique nationale, que les ARS seront un échelon déconcentré de la politique de santé et qu'elles agiront au nom de l'État. Nous sommes loin de contester l'intérêt de décloisonner au niveau régional les compétences relevant des différents aspects de la politique de santé, ni de déconcentrer leur « pilotage » au niveau des régions et des territoires. Mais nous étions inquiets sur les conditions de la participation des ARS à la politique de gestion du risque, laquelle doit être définie et conduite au niveau national, d'abord parce qu'elle doit s'appuyer sur des études scientifiques très étayées au niveau national et international, et puis parce qu'elle doit respecter l'égalité des droits et des contraintes entre tous les citoyens.

Afin de soutenir le système de gestion du risque qui s'est mis en place au niveau national et qui commence à porter ses fruits, nous avons prévu de mettre en place des conventions d'objectifs conclues entre l'État et l'Uncam, afin de définir les objectifs pluriannuels communs de la gestion du risque auxquels se conformeront les programmes nationaux. Ces programmes pourront être complétés pour tenir compte des spécificités régionales, en espérant que cette complémentarité ne nuise pas à la cohérence des actions menées par les organismes locaux.

En ce qui concerne la coordination des Arsa, le texte que nous vous proposons résulte d'un amendement du Gouvernement. Nous vous laisserons donc le soin, madame la ministre, d'expliciter les rôles respectifs de la tutelle et du conseil de pilotage national. Doit-il exercer la tutelle de la tutelle ? Ne risque-t-on pas d'estomper ainsi quelque peu la responsabilité du politique ?

Un mot, pour finir, sur le volet médico-social du texte pour lequel le projet de loi dessine un nouveau cadre, puisque les questions d'accompagnement et de prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées sont intégrées à la gouvernance des Arsa. Nous partageons ce souci de poser des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, d'assurer la continuité du parcours de soins et de la prise en charge, et donc de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social. Ce nouveau cadre a suscité des inquiétudes, comme celle de voir le secteur médico-social devenir le parent pauvre face au poids du sanitaire, voire sa variable d'ajustement.

M. Guy Fischer.  - Eh oui !

M. Alain Milon, rapporteur.  - La garantie des fonds dédiés au secteur médico-social grâce au principe de fongibilité asymétrique introduit par l'Assemblée nationale est une excellente chose. Nous avons envisagé, un temps, de créer un poste de directeur adjoint, chargé du médico-social, avant d'y renoncer pour ne pas figer dans la loi l'organigramme des agences. Le Gouvernement peut-il s'engager à ce qu'il y ait, dans chaque Arsa, un pôle médico-social fort, et prévoir que des directeurs d'agence puissent être issus de ce secteur ?

Nous continuons de nous interroger sur l'articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d'organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d'ensemble du dispositif. Le renforcement de l'échelon régional ne doit pas remettre en cause le rôle de chef de file des départements en matière médico-sociale. Nous plaidons pour la concertation entre l'agence et les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.

Nous avons continué à enrichir le volet médico-social du texte en assignant des objectifs de qualité de prise en charge aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Le cahier des charges de l'appel à projet devra garantir, outre une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l'accueil et de l'accompagnement des personnes dépendantes.

Nous créons un statut d'établissement social et médico-social d'intérêt collectif afin de mieux distinguer ceux des établissements privés qui poursuivent un but lucratif de ceux dont le but est non lucratif.

A l'initiative de nos collègues Sylvie Desmarescaux et Alain Vasselle, nous incitons les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées. (Exclamations à gauche)

M. Jean Desessard.  - C'est un cavalier !

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est important pour les familles des personnes accueillies dans ces établissements.

Tels sont les apports de notre commission à ce texte difficile et attendu.

Sénat:Valérie Létard présente la loi HPST

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Monsieur le président, madame la ministre, chère Roselyne (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG), mesdames, messieurs les sénateurs, étant chargée du volet médico-social de ce projet de loi, aux côtés de la ministre de la santé et des sports, mon intervention portera uniquement sur le titre IV de ce texte, qui crée les agences régionales de santé.

Ce titre IV, pilier majeur de la réorganisation de notre système sanitaire et médico-social, engage, avec l’article 28, une réforme profonde de la création et du financement des établissements médico-sociaux.

La réforme qui vous est soumise est véritablement fondamentale pour l’ensemble des établissements et services accueillant des personnes âgées et handicapées.

Dans les prochaines années, notre pays devra faire face aux enjeux du vieillissement de sa population. Si, comme nous nous en réjouissons, l’espérance de vie en bonne santé ne cesse d’augmenter, l’accroissement du nombre de patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée va constituer un défi majeur pour notre société.

À cela viennent s’ajouter les attentes de plus en plus grandes des personnes concernées et de leurs familles pour une amélioration de la prise en charge non seulement de la dépendance, mais aussi du handicap. Je citerai notamment le souhait d’une nouvelle approche concernant la prise en charge de l’autisme. Nous devons aux Français concernés de nous battre pour leur apporter des solutions de qualité, respectueuses de leur dignité et de leur volonté d’autonomie.

Pour cela, il faut bien opérer des décloisonnements entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Cette évolution ne pourra pas s’accomplir sans une adaptation de ce dernier à ces nouvelles attentes et à ces besoins accrus. Disposer d’outils plus performants pour répondre à cette demande pressante est impératif.

Voilà pourquoi ce projet de loi est tout aussi fondateur pour le monde médico-social que pour le monde hospitalier. Il faut d’ailleurs cesser de penser que ce secteur, parce qu’il est éclaté en de multiples structures, serait un « poids léger » de la réforme.

En effet, le secteur médico-social représente une dépense de 18 milliards d’euros par an. Il concerne 30 000 établissements répartis sur tout le territoire, qui représentent un million de places, et emploie plus de 700 000 personnes, 410 000 dans le champ de la dépendance et 310 000 dans celui du handicap.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ce secteur représente aussi, vous le savez, un gisement d’emplois pérennes et non délocalisables. En ce début d’année 2009, c’est même le seul à avoir embauché plus que l’an dernier à la même époque. Notre défi est de rendre ses métiers attractifs et de les ouvrir pour assurer à tous ses salariés des perspectives de formation et de carrière intéressantes.

Avant d’aborder le dispositif tel qu’il ressort du texte de la commission, je voudrais remercier M. le rapporteur de l’attention qu’il a portée dans ses travaux préparatoires au secteur médico-social et pour le soin qu’il a pris à conforter les avancées obtenues lors du débat à l’Assemblée nationale.

Je ne peux que me réjouir de la volonté exprimée de concert par M. le rapporteur et par M. le président de la commission des affaires sociales de donner à la discussion du titre IV tout le temps et toute l’attention nécessaires, car, les débats en commission l’ont montré, il constitue à l’évidence un temps fort du projet de loi.

Avec Brice Hortefeux, je voudrais d’ailleurs aller tout à fait dans le sens des propos tenus par Roselyne Bachelot-Narquin et vous confirmer que cette réforme se fera, en ce qui concerne le secteur médico-social, en retenant les trois lignes forces suivantes.

Il s’agit, d’abord, de la pleine prise en compte des enjeux médico-sociaux dans les politiques conduites par l’agence, puisqu’ils figureront au même rang que les enjeux sanitaires.

Il s’agit, ensuite, de la pleine association des intervenants de ce secteur – associations et collectivité locales – à la définition des priorités de la politique régionale de santé et à ses conditions de mise en œuvre.

Il s’agit, enfin, de la garantie des moyens financiers adéquats par la mise en œuvre effective de ce qu’on appelle la fongibilité asymétrique.

Vous l’avez compris, le projet de création des ARS, loin de ne constituer qu’une simple réforme administrative, est bien une révolution culturelle, si vous me permettez l’expression. Il faut passer d’une administration centrée sur la santé, entendue comme la prise en charge des soins aigus et de la maladie, à un service public qui impulse une conception globale de la santé, envisagée, selon la définition de l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé, comme un état de complet bien-être physique et mental. À ce titre, l’accompagnement des personnes en situation de perte d’autonomie sera bien, tout comme la prévention, au cœur du projet des ARS.

Comme j’ai eu l’occasion de le dire devant les représentants des différents acteurs de ces secteurs, les ARS sont une chance pour le médico-social. Cela suppose, bien sûr, de préserver les acquis de ce secteur, notamment la prise en charge globale et personnalisée et la place privilégiée des usagers et associations.

Telle est justement l’intention du Gouvernement, dont je veux vous faire partager la conviction. L’ARS, c’est non pas la domination d’un secteur sur un autre, mais justement l’addition de toutes les forces pour assurer la cohérence des actions en matière de santé, qu’il s’agisse de prévention, de soins aigus ou d’accompagnement au long cours des personnes en perte d’autonomie.

La création des ARS constitue un cadre nouveau pour le secteur médico-social et un changement culturel important. C’est notamment le cas avec la mise en place d’une procédure d’appel à projets. C’est le cas également, pour ce qui a trait à la définition collective et transversale des besoins, avec le projet régional de santé et le schéma régional d’organisation médico-sociale. Ce que nous avons voulu, c’est un système de soins décloisonné, mais où la spécificité du médico-social reste garantie.

La discussion du projet de loi à l’Assemblée nationale a permis de faire considérablement progresser le texte. Je rappellerai simplement ici les quatre points les plus fondamentaux.

En premier lieu, après la lecture à l’Assemblée nationale, la place de l’usager est désormais garantie dans toutes les instances de gouvernance de l’agence régionale de santé : le conseil de surveillance, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, les commissions spécialisées et les commissions d’appel à projets. C’était essentiel pour ce secteur, car, en particulier dans le monde du handicap, les usagers, les associations et les familles ne peuvent pas être dans la même relation à l’institution que le patient face au médecin ou à l’hôpital. Nous avons été très vigilants sur ce point.

En deuxième lieu, le projet de loi a été complété pour garantir au secteur médico-social un financement pérenne et croissant afin de répondre à l’importance des besoins à venir grâce au mécanisme de la fongibilité asymétrique.

Par ce dispositif, complété à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a voulu non seulement garantir que les moyens de l’ONDAM médico-social resteront dédiés exclusivement aux établissements et services médico-sociaux, mais aussi s’assurer que, lorsque des restructurations hospitalières se traduiront par un développement de l’offre médico-sociale, les crédits nécessaires à cette nouvelle offre seront bien transférés. Ce dispositif, vous l’aurez compris, est crucial pour nous permettre de faire face à la montée des besoins.

En troisième lieu, toujours pour faire face aux besoins nouveaux, il nous faut ouvrir plus rapidement et efficacement de nouvelles structures. C’est l’objectif de la réforme des CROSMS, les comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale.

La nouvelle procédure d’appel à projets sera plus simple. Elle accordera d’emblée autorisation et financement. Ainsi, le décalage important que l’on peut constater aujourd'hui entre l’autorisation technique et le financement « sonnant et trébuchant », et donc le démarrage des travaux, n’existera plus. Cela mettra fin aux listes d’attente actuelles qui font qu’un promoteur peut rester des années sans savoir si son projet répond aux besoins prioritaires et s’il sera réellement financé.

Cette procédure nouvelle fera une place particulière aux projets innovants et permettra donc de maintenir la capacité des acteurs de terrain à faire remonter les initiatives les plus intéressantes.

Enfin, en quatrième lieu, la prise en charge du handicap et de la dépendance implique en général très fortement l’entourage de la personne âgée ou de la personne handicapée. Cela doit nous conduire à nous préoccuper du soutien aux aidants familiaux. Le projet de loi prévoit désormais le financement de la formation des aidants et des accueillants familiaux. Cette mesure nécessitait en effet une intervention législative.

Quand la maladie d’Alzheimer survient, les familles sont trop souvent démunies.

M. Charles Revet. C’est vrai !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Il est donc primordial que les aidants – conjoints, enfants ou parents – soient formés afin de pouvoir faire face aux conséquences de cette maladie dans de meilleures conditions. C’est un axe fort du plan Alzheimer voulu par le Président de la République. Il s’agit par là même de répondre aussi à une demande très forte des personnes, qui souhaitent pouvoir rester à leur domicile le plus longtemps possible, souhait qui est d’ailleurs partagé par les familles.

Ce choix sera d’autant mieux assumé que les proches seront soutenus pour leur éviter les situations d’isolement et d’épuisement que l’on constate malheureusement encore trop souvent.

Mesdames, messieurs les sénateurs, les avancées obtenues à l’Assemblée nationale dans le champ médico-social ont encore été confortées lors de l’examen du texte par votre commission des affaires sociales, la semaine dernière. Sous l’impulsion de votre rapporteur ainsi que de Mme Desmarescaux, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour le secteur médico-social, de nouvelles précisions ont été apportées.

Je citerai pour mémoire les avancées en matière d’évaluation et de certification des établissements et services médico-sociaux, ou ESMS, la prise en compte des objectifs de qualité dans la signature des contrats d’objectifs et de moyens, l’amélioration du fonctionnement des groupements de coopération dans le secteur médico-social, la clarification des règles pendant la période de transition entre le dispositif actuel et la montée en puissance des commissions d’appel à projets.

Je suis consciente que certaines associations ont encore des craintes, qui peuvent transparaître dans les amendements que nous aurons l’occasion d’examiner en séance publique. Les collectivités territoriales, qui sont nos partenaires naturels dans ce champ, ont, elles aussi, exprimé la demande d’être davantage associées au processus de planification, d’autorisation et de financement des ESMS.

M. Guy Fischer. Eh oui !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Toutefois, en ce qui concerne la définition du rôle des uns et des autres - je pense en particulier aux départements -, le Gouvernement aura une limite, celle fixée par le calendrier de la réforme territoriale initiée par le comité Balladur. Cela nous imposera de ne pas préempter prématurément des questions qui relèvent de l’équilibre général de la décentralisation, que ce texte n’a pas vocation à remettre en cause.

Nous aurons, au cours de nos débats, l’occasion d’évoquer ensemble les points qui méritent encore des explications et ceux qui appelleront des garanties, notamment au moment où s’élaboreront les décrets d’application.

Pour tout ce qui ne relève pas du domaine législatif, à savoir la partie réglementaire du dispositif, je serai naturellement attentive à ce que les problématiques médico-sociales soient systématiquement prises en compte. Je souhaite également confirmer que nous consulterons largement le monde des personnes âgées et des personnes handicapées au moment de la sortie des décrets afin que cette concertation s’exerce véritablement à tous les moments : de l’élaboration de la loi, jusque dans son application.

Cette sensibilité aux problématiques médico-sociales devra en particulier transparaître dans le recrutement des directeurs des agences régionales de santé et dans l’organisation de leurs équipes. C’est un point sur lequel je sais que votre commission sera vigilante. Nous aurons bien sûr à cœur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même, d’y être attentives.

Malgré les préoccupations exprimées ici et là, je crois que, dans le champ médico-social, le projet de loi a atteint une maturité qui permet non seulement de préserver les équilibres, mais également d’aller de l’avant.

Une fois passée la phase législative, viendra la préparation des textes réglementaires. Il s’agira alors d’apporter les garanties nécessaires en termes de représentation des différents acteurs et de possibilités laissées aux promoteurs de proposer des projets innovants.

Décloisonner, assurer la participation de tous les acteurs à une programmation coordonnée, rendre plus rapides et plus efficaces les procédures de créations de places, à mes yeux, la mise en œuvre des ARS apporte des réponses à ces problèmes pour peu que nous sachions faire vivre ce projet et que la volonté de participation des acteurs l’emporte sur l’inquiétude et l’appréhension du changement. Plus que dans aucun autre secteur, le partenariat est déterminant en matière médico-sociale.

Afin d’assurer la continuité de la prise en compte de la proximité, le projet de loi prévoit des délégations territoriales de l’ARS dans chaque département. Les délégations départementales disposeront d’un mandat pour mettre en œuvre la stratégie de l’agence. Elles auront donc la capacité, dans le cadre de ce mandat, d’être de véritables interlocuteurs sur le plan local pour le préfet et les différents partenaires de l’agence régionale de santé.

Vous le voyez, le Gouvernement a été soucieux d’élaborer un cadre nouveau qui puisse assurer une mise en œuvre cohérente des évolutions de notre système de prise en charge de la dépendance et du handicap sur le plan régional, tout en préservant un échelon de territorialité qui « colle » au plus près des besoins.

La conviction que je souhaite vous faire partager est simple : à travers ce projet de loi, notre démarche est de faire de notre système de soins et de prise en charge de la dépendance un ensemble mieux articulé, plus dynamique et plus réactif pour nous préparer à la montée en puissance du vieillissement de la population française dans les dix prochaines années.

Face à ce véritable défi, il faut que nous soyons prêts. C’est l’objectif que nous nous sommes fixé avec ma collègue Roselyne Bachelot-Narquin, que je remercie de sa capacité à travailler en synergie avec l’ensemble des membres du Gouvernement ainsi qu’avec tous les acteurs extérieurs.

J’en suis convaincue, ce travail, fruit d’un long partenariat, de longs échanges, d’une longue construction, aboutira à un projet qui améliorera la qualité de la prise en charge de tous nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées de l’Union centriste et de l’UMP.)

 

Discours de Discussion au Sénat,Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Discussion au Sénat du Projet de Loi « HPST » -     [ 12 mai 2009 ]

Monsieur le président, cher Gérard Larcher,
Monsieur le président de la commission des affaires sociales, cher Nicolas About,
Monsieur le rapporteur, cher Alain Milon,
Mesdames et Messieurs les sénateurs,

Réformer pour moderniser, réformer pour renforcer : tel est notre devoir le plus impérieux, celui dont nos concitoyens attendent que nous l’assumions avec courage et détermination.

Dans un monde en mutation, il s’agit de garantir les valeurs qui fondent notre système de santé, de le sauvegarder durablement et de préparer son avenir.

Ce sont là l’origine et la raison d’être du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » : préserver notre système de santé en le modernisant.

On ne forge pas seule une loi aussi fondamentale. Elle ne peut être le fruit que d’un profond débat, dont chacun doit pouvoir s’emparer et prendre la pleine mesure.

Ce débat a débuté dès la commission Larcher sur la réforme de l’hôpital et s’est poursuivi et intensifié au cours des douze derniers mois, y compris depuis l’adoption du texte par l’Assemblée nationale.

Les discussions, parfois vives, se sont poursuivies. Le débat public comme le débat parlementaire ont fait progresser le texte.

Je considère qu’il est sain que les choses se passent ainsi, surtout lorsqu’il s’agit de questions qui touchent à la santé de tous et concernent chacun d’entre nous. J’y vois même le signe que notre démocratie fonctionne correctement. Accepter un ou des amendements, ce n’est pas reconnaître une erreur, c’est donner du prix à la concertation. Ce n’est pas reculer, c’est donner toute sa valeur à la démocratie.

Des inquiétudes se sont exprimées. Je les ai entendues, avec l’esprit d’ouverture et de dialogue qui n’a jamais cessé de m’animer. Et j’ai longuement discuté, y compris ces derniers jours dans un climat sérieux et apaisé, avec les présidents et de conférence et aussi avec votre rapporteur, pour trouver une voie qui puisse y répondre sans dénaturer le texte. Que l’hommage de la démocratie soit rendu à mes interlocuteurs.

Pour avoir moi-même fréquenté les bancs du Parlement pendant de nombreuses années, je sais l’importance et la qualité de la réflexion qui y est menée.

Comme je l’ai fait pendant la longue phase d’élaboration du projet, puis lors de son examen à l’Assemblée nationale, c’est avec une grande attention que j’ai suivi les travaux de la commission des affaires sociales et les enrichissements qu’elle a pu y apporter.

Elle a su se mobiliser et se saisir de l’enjeu majeur que représente ce projet de loi pour l’avenir de notre système de santé.

Si l’on doit en préserver l’esprit, le texte que vous aurez à examiner, déjà de très grande qualité, peut et doit encore évoluer.

Je serai à votre écoute en séance plénière, comme je l’ai été en commission.

Je remercie plus particulièrement le président de cette commission des affaires sociales, Nicolas About, qui a mis sa hauteur de vue, sa sagacité et son humanité au service d’un travail de fond, dans des conditions nouvelles, que nous avons découvertes en même temps et avec lesquelles il a composé en virtuose. Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude.

Je veux également saluer le rôle déterminant de notre rapporteur, Alain Milon, à qui je souhaite rendre hommage. Investi et rigoureux, expert autant que pédagogue, il a mené un travail exceptionnel.

Je veux enfin remercier Gérard Larcher, le président de cette Haute assemblée qui, à travers son grand rapport sur les missions de l’hôpital, a inspiré une part importante de cette loi. Depuis, sa compétence et son expertise lucide ont constitué un atout considérable, dont chacun mesure les bénéfices.

Mesdames et messieurs les sénateurs, je sais la sagesse de la Haute assemblée, justement réputée, et sa capacité à s’approprier les projets les plus ambitieux.

A l’aube du débat qui s’annonce, je suis donc confiante.

*

Cette réforme, vous le savez, il est plus que temps de l’entreprendre.

Depuis des années, j’entends dire qu’il faut mettre fin à la complexité et aux cloisonnements de notre système de santé, dont nos concitoyens sont les premiers à souffrir.

De toute évidence, personne ne trouve normal que certains malades, perdus, aillent aux urgences alors que leur médecin aurait pu les recevoir.

Personne ne tolère que le transfert d’une personne âgée de l’hôpital vers une maison de retraite – quand il y a de la place ! – soit un véritable parcours du combattant pour ses proches.

J’ai entendu le constat ; il fallait des solutions, il faudra des outils.

Vous le savez, et le vote de l’Assemblée nationale l’a confirmé, le statu quo n’était pas tenable.

Depuis des années, j’entends dire qu’il faut lutter contre les inégalités territoriales d’accès aux soins et les déserts médicaux.

Faut-il attendre, pour agir, que nos concitoyens éprouvent de très grandes difficultés à trouver des médecins dans les zones rurales ou périurbaines défavorisées ?

Non, nous ne pouvons pas laisser se poursuivre cette démédicalisation des territoires !

Grâce à ce projet de loi, pour la première fois, nous disposons d’une matrice offrant les outils pour nous aider à mettre en œuvre nos ambitions.

Au-delà de la technicité de certains de ces outils, au-delà de nos divergences politiques, ce sur quoi vous aurez à vous prononcerpeut finalement se résumer en quelques mots : oui ou non, pouvons-nous continuer à observer les fragilités de notre système sans agir ?

Je vous le dis avec force : il faut mettre fin à ces dysfonctionnements ; il faut améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens.

Comment pourrait-il en être autrement ?

J’ai longuement écouté les professionnels de santé et les représentants des usagers. Ils m’ont exprimé leurs besoins et leurs attentes. Les aspirations ne sont plus les mêmes aujourd’hui qu’hier.

Nos concitoyens souhaitent désormais être acteurs de leur propre santé. Ils désirent bénéficier des soins et de la prévention adaptés à leurs particularités et à leurs besoins.

Ils ne veulent plus être victimes de l’éclatement des structures, de la multiplicité des interlocuteurs, du manque de coordination, ou de la lenteur des décisions.

Les professionnels médicaux et paramédicaux, notamment les nouvelles générations, sont volontaires pour de nouveaux modes d’organisation et d’exercice, plus souples, plus cohérents et plus efficaces.

De la même manière que je veux les écouter, j’ai choisi de ne pas ignorer les défis et les évolutions majeurs auxquels notre système de santé est confronté.

Ne nous y trompons pas : ni la force de l’attachement des Français à notre système de santé, ni le positionnement favorable de notre pays en termes d’indicateurs de santé ne doivent faire illusion. C’est la survie de notre modèle solidaire qui est en jeu.

Je n’ai pas peur de le dire : nous ne sommes encore qu’à l’aube des défis que nous aurons à relever.

Alors que les passages aux urgences ont doublé depuis dix ans, peut-on décemment refuser de prendre ses responsabilités ?

Alors que la densité médicale est de 830 médecins pour 100000 habitants à Paris, et seulement de 198 dans l’Eure, peut-on laisser la répartition des médecins sur le territoire se dégrader sans agir ?

C’est pourquoi je vous le demande instamment : ayez conscience des changements que nous sommes en train de vivre, et tirez-en toutes les conséquences nécessaires.

La population vieillit. Nous sommes actuellement en pleine transition démographique. Ce défi d’envergure nous pousse à développer les soins de suite et le secteur médico-social.

Les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins se creusent. Il nous faut impérativement réduire ces écarts.

 

Les progrès techniques se multiplient. Ils nous incitent à repenser l’organisation des soins, dans un souci constant de qualité et de sécurité. Peut-on accepter des disparités entre hôpitaux, au détriment des patients et de l’impératif de justice qui nous guide ?

*

Les outils que le texte nous offre pour relever ces défis sont nombreux et variés.

Je veux souligner, cependant, qu’il s’agit là d’un ensemble de mesures cohérentes, répondant aux exigences d’une politique de prévention ambitieuse.

Comment transmettre sans dommage notre système de santé aux générations futures ?

Comment garantir, aujourd’hui et demain, la qualité et la sécurité des soins ?

Comment assurer, partout en France et à tous les Français, un égal accès aux soins ?

Comment offrir aux établissements de santé et aux professionnels les moyens de mieux accomplir leurs missions ?

En un mot, comment préserver durablement les principes de qualité, de solidarité et de justice ?

Ce projet de loi procède ainsi d’une visée résolument prospective. Nicolas Sarkozy et François Fillon l’ont voulu ainsi.

Il nous faut, en effet, agir sur le long terme et anticiper les dégradations prévisibles de notre patrimoine.

De quoi notre système de santé a-t-il besoin ?

De moyens et d’organisation. Pourquoi opposer les deux ?

Les moyens dont notre système a besoin, nous les lui donnons et nous continuerons.

Sur plusieurs années, nous investissons pour donner aux hôpitaux, pour donner à l’ensemble de notre système de santé, les moyens de fonctionner et de se moderniser.

La dernière loi de financement de la sécurité sociale, au terme d’un débat que nous avons conduit ensemble, a accordé pour 2009 près de 5 milliards d’euros de plus qu’en 2008, soit une progression de 3,1 % pour l’hôpital comme pour la médecine de ville.

Le plan Hôpital 2012 mobilisera, pour la période 2008-2012, près de 10 milliards d’euros d’investissements.

279 projets ont d’ores et déjà été notifiés, pour un montant d’environ 2,5 milliards d’euros.

Mais notre système de santé a aussi besoin d’organisation, pour assurer partout et toujours la qualité et la sécurité des soins.

Malgré le dévouement et le talent de tous les professionnels de santé, auxquels je veux rendre un plein et sincère hommage, notre système présente des fragilités auxquelles nous devons remédier.

Dans cette perspective, il m’a paru essentiel de proposer, pour la première fois, la mise en place d’un véritable système de santé.

Nous ne pouvons plus continuer à parler de « système de santé » sans que soient mises en cohérence l’organisation de la médecine libérale, celles de l’hôpital, de la prévention et du médico-social.

Sans rapprocher l’organisation et le financement.

Sans mettre fin au cloisonnement d’entités performantes mais trop souvent isolées, trop souvent enclines à agir pour leur propre compte et à se rejeter la responsabilité d’un dysfonctionnement.

Il s’agit donc de repenser l’organisation de notre système, dans une perspective de santé durable et solidaire.

*

La base de ce système, ce sont les agences régionales de santé (ARS), conçues pour unir nos forces au lieu de les disperser.

La création des ARS vise à simplifier notre système en réunissant, au niveau régional, sept services différents de l’Etat et de l’Assurance maladie.

On a trop longtemps séparé l’organisation des soins de leur financement.

Cela doit changer.

Il faut cesser de croire que l’organisateur et le financeur peuvent continuer à rester séparés. C’est mettre en danger non seulement l’efficacité de notre réponse, mais aussi la préservation même de notre système. Nicolas About nous l’a indiqué lors des travaux de la commission et je suis pleinement d’accord avec lui, il ne peut y avoir de dyarchie au niveau régional !

Il faut cesser de croire que l’organisateur peut organiser sans se préoccuper du financement et des éventuels déficits, et que le financeur peut financer sans penser à l’organisation et aux territoires.

Le résultat, nous le connaissons tous : il n’est pas satisfaisant.

Aujourd’hui, qu’a-t-on obtenu ? : les déficits et les inégalités territoriales !

Les agences régionales de santé sont un outil indispensable de réconciliation, d’autant plus qu’elles ont aussi pour but de dépasser les cloisonnements sectoriels en investissant l’ensemble du champ de la santé. Il s’agit d’additionner les forces de l’Etat et de l’Assurance maladie.

Les ARS permettront ainsi une réponse plus efficace et plus cohérente, ainsi qu’une meilleure efficience dans la gestion des dépenses.

Leur mission sera en particulier d’organiser l’offre de santé sur tout le territoire, dans une perspective d’amélioration de l’accès aux soins et de l’état de santé de nos concitoyens. Votre commission a eu raison de mieux mettre en perspective le niveau national et le niveau régional : nous avons besoin d’un pilotage national affirmé avec des contours et des pouvoirs clairs.

Les dispositions adoptées en commission garantiront qu’à tout moment les ARS disposeront d’instructions cohérentes, malgré la diversité des donneurs d’ordre.

Les membres du conseil de surveillance contribueront à la définition de la stratégie de l’agence.

La composition du conseil de surveillance est fondée, en effet, sur une double volonté : une volonté d’équilibre entre l’Etat et l’Assurance maladie,et surtout une volonté d’ouverture à la démocratie sanitaire, à la démocratie politique, représentée par les élus locaux, à la démocratie sociale, représentée par les partenaires sociaux, et à la présence de représentants des usagers.

Dans la définition de la politique régionale de santé, les agences s’appuieront sur les conférences régionales de santé, lieu de concertation entre les agences et tous les acteurs régionaux, notamment les élus.

Sur un territoire de santé dont elle sera libre de déterminerle périmètre, l’agence régionale de santé pourra également constituer des conférences de territoire. Celles-ci permettront de conjuguer les expertises en partageant avec les acteurs locaux les analyses précises des besoins existants et la définition des actions adaptées aux réalités concrètes de ces territoires.

Par ailleurs, la volonté d’ouverture et de dialogue avec les partenaires légitimes de l’agence se marque par une concertation étroite de l’ARS avec les Unions régionales des professionnels de santé.

*

Les ARS contribueront à améliorer l’accès aux soins qui est une priorité absolue ; nous devons, collectivement, une réponse aux Français.

Chacun doit pouvoir avoir accès à la même qualité de soins, quels que soient son lieu de vie ou ses moyens financiers.

Je soutiens notamment l’initiative d’instituer un devis obligatoire pour les prothèses dentaires, complémentaire de la politique de transparence tarifaire menée par le gouvernement. Il convient d’aboutir au même équilibre que dans le PLFSS. Je suis certaine que nous réussirons.

Puisque cette réforme se veut préventive, nous devons aussi nous donner les moyens de mieux organiser l’offre de soins, dans le respect de la liberté d’installation.

Nous devons agir ensemble, en responsabilité, pour anticiper nos difficultés démographiques et pour organiser.

Je le dis d’emblée : les mesures présentées procèdent d’une logique de confiance tout autant que d’efficacité.

Notre pari est celui de la responsabilité, de l’implication de médecins libéraux disposant d’un grand nombre d’atouts et investis au quotidien pour répondre aux besoins des patients.

On n’a jamais, en effet, conduit de bonne politique de la santé contre les professionnels de santé.

Le temps du manichéisme stérile est dépassé. Nous devons agir ensemble, dans l’intérêt de nos concitoyens.

Puisque 70 % des médecins s’installent dans la région où ils ont fait leurs études, il importe de former les médecins là où leur présence est la plus nécessaire.

Ainsi, ce projet de loi prévoit que le numerus clausus de première année et la répartition des internes dans les régions au moment de l’examen national classant ne se fassent plus à la discrétion de quelques-uns, mais en fonction des besoins constatés de la population et de l’état de l’offre de soins en ville et à l’hôpital.

Sur ce point, les internes et les étudiants eux-mêmes ont témoigné un profond sens des responsabilités. Je les en remercie.

Votre rapporteur a souhaité corriger une incohérence qui voulait que les étudiants français diplômés d’un second cycle dans un des pays de l’Union européenne ne puissent pas se présenter à l’examen national classant. Je me félicite d’une telle initiative, qui remédie à une situation inégalitaire et nous évite ainsi des contentieux communautaires.

La proposition de Marie-Thérèse Hermange concernant le mi-temps thérapeutique des internesa également retenu toute mon attention : c’est une mesure de justice.

Dans le domaine de la formation, je veux encourager le développement professionnel continu, que nous devrons mettre en place avec un réel pragmatisme.

Pour les médecins, votre rapporteur a jeté les bases d’un véritable dispositif de validation des acquis de l’expérience (VAE), qui coordonne utilement l’université et l’ordre des médecins. C’est une mesure importante ; je veillerai à ce qu’elle se mette en place au plus vite et dans le respect des prérogatives de chacun.

Pour les professionnels de santé, je souhaite que les formations puissent légitimement être intégrées au processus européen LMD. Cette démarche commencera dès cette année pour les infirmières.

Les échanges en commission ont également démontré notre volonté commune d’avancer rapidement sur la « masterisation » de la formation des sages-femmes. Je présenterai un amendement en ce sens.

L’évolution des métiers et leur modernisation nous permettront de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens. Parallèlement, il s’agit de définir un schéma d’aménagement de l’offre de soins de premier recours sur l’ensemble du territoire, et pas uniquement dans les zones en difficulté.

Les professionnels de santé et les élus contribueront à la définition de ce schéma par l’ARS, schéma ambulatoire qui viendra compléter les schémas hospitalier, de prévention et médico-social. Là encore, il s’agit d’unifier sans contraindre.

Bien entendu, le SROS n’entrave en rien le dispositif du médecin traitant, qu’il n’est pas question d’affaiblir ou de remettre en cause.

Enfin, pour améliorer l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité, les coopérations entre professionnels de santé au niveau local doivent être renforcées.

Le texte modernise les ordres professionnels et nous avons eu de nombreux échanges en commission à ce sujet. Je vous proposerai des ajustements aux dispositions sur les réformes des ordres médicaux et paramédicaux. Ces instances sont des rouages essentiels dans notre système de santé ; elles auront un rôle important à jouer dans la mise en place de ces coopérations. Je me réjouis que vous participiez activement à l’optimisation de leur fonctionnement.

Dans le même esprit, je veux saluer aussi les travaux de la commission concernant les pharmaciens d’officine.

Les défis sociaux, économiques et démographiques qui se présentent à nous nous imposent de faire évoluer les pratiques et d’instaurer des modes de prise en charge différents.

Je suis attachée à ce que les coopérations soient mises en œuvre à partir du terrain, entre des professionnels de santé volontaires qui y trouvent un intérêt pour mieux prendre en charge leurs patients.

Les maisons de santé ou pôles de santé ont largement fait leurs preuves. Même dans les zones les moins dotées, les maisons de santé n’ont aucun problème de recrutement. Nous devons diffuser ces expériences concrètes réussies par les professionnels au bénéfice de tous.

Enfin, destiné à inciter les médecins à pratiquer dans les zones déficitaires en médecine, au cas où les mesures d’organisation s’avéreraient insuffisantes, le contrat santé-solidarité tel que défini dans la petite loi marque un point d’équilibre entre les exigences des professionnels et les attentes de nos concitoyens.

J’y suis particulièrement attachée et je souhaite que ce point puisse être réexaminé.

Je n’ai jamais été de ceux qui pensent que c’est en réduisant la liberté et l’indépendance des médecins que l’on améliorera l’accès aux soins.

Cela étant, il appartient aux médecins de s’approprier, en conscience, avec audace et responsabilité, le vaste espace de liberté que leur ouvre ce projet de loi. Nous devons ensemble mieux répondre aux besoins des français. C’est notre responsabilité.

La réforme de la biologie médicale s’inscrit dans ces grandes orientations.

Cette réforme structurelle, profonde, est impérative et urgente.

Permettre à chacun d’avoir accès à une biologie médicale de qualité prouvée, payée à son juste prix est, en effet, un objectif que nous ne pouvons plus retarder.

Peut-on laisser des défauts de fiabilité perdurer, alors que le diagnostic et les décisions thérapeutiques dépendent de cette étape cruciale du parcours de soins ?

Ce projet de loi fait, pour la biologie, le choix de la médicalisation et de l’amélioration du maillage territorial, dans l’intérêt du patient.

*

Pour mieux répondre aux besoins de nos concitoyens, la réforme de notre système hospitalier procède d’une logique similaire, puisqu’elle vise à mieux adapter l’hôpital aux situations réelles.

Il est impératif, en ce sens, de moderniser notre hôpital.

Que n’ai-je pas entendu sur la gouvernance des hôpitaux ?

Non, gouverner, ce n’est pas se mêler de tout.

Non, gouverner, ce n’est pas harceler.

Non, gouverner, ce n’est pas caporaliser.

Mais gouverner, est-ce pour autant cogérer ?

C’est donner les moyens d’atteindre ses objectifs, c’est donner les moyens de prendre des décisions positives. C’est identifier les responsabilités.

Je fais confiance aux ressources humaines de ce corps vivant qu’est l’hôpital public, aux professionnels de santé et aux directeurs. Je veux leur donner, aux soignants, médecins ou paramédicaux, aux cadres, aux personnels administratifs et médico-techniques, les moyens de porter haut les valeurs de l’hôpital public.

Je le dis très clairement : tous les services doivent être unis autour d’une même cause, la qualité et la sécurité des soins.

Certains voudraient faire porter à ce texte des responsabilités qui ne sont pas les siennes. Ils se trompent de combat, car ce qu’ils dénoncent, en réalité, c’est la situation actuelle.

Certains voudraient faire croire que ce projet prive les médecins de pouvoir : c’est le contraire !

Entendons-nous bien : en plaçant le président de la CME dans une position déterminante au sein de l’exécutif, le projet de loi renforce le projet médical, qui, bien entendu, sera élaboré par le président de la commission médicale d’établissement, avec le directeur. Ce projet médical sera d’ailleurs, grâce au texte adopté par la commission des affaires sociales, approuvé par le directoire, composé majoritairement de médecins.

De la même manière qu’on ne peut pas opposer organisation et financement, on ne peut pas opposer soin et administration de l’hôpital. Sortons, une bonne fois pour toutes, de cette opposition absurde entre administration et médecine, que certains agitent en laissant penser que l’un pourrait fonctionner sans l’autre.

Rien n’est moins vrai : comme l’ensemble du corps médical et des soignants, l’administration est d’abord, elle aussi, au service des soins.

L’acte de soin est un acte d’équipe, qui engage toute la communauté hospitalière.

Si l’hôpital a bien un directeur, qui est un homme de gestion, mais aussi de santé publique et de synthèse – personne d’ailleurs ne conteste la nécessité d’un patron pour l’hôpital -, il est un service public relevant de l’ensemble de la communauté hospitalière.

Ainsi, j’entends que soit mise en place une gouvernance unie, rassemblée, soudée, autour d’un projet médical, au bénéfice des patients.

Nous devons construire l’hôpital de demain et cela passe par une appropriation du texte soucieuse des responsabilités de chacun. Mieux que quiconque vous le savez : le pouvoir et la responsabilité vont de pair.

Sur cette question de la gouvernance, j’ai volontairement privilégié, à l’origine, un texte limité, preuve de ma confiance dans la richesse des débats.

Ce choix a pu susciter des inquiétudes.

Je veux vous rassurer et vous dire que pas un seul instant je ne doute que nous parvenions à une décision équilibrée, sans dénaturer la règle d’un fonctionnement qui respecte chacun dans ses prérogatives.

J’ai exprimé mon ouverture à des évolutions du texte sur la gouvernance et la commission des affaires sociales a également amendé le texte. La discussion nous permettra, j’en suis convaincue, de parvenir à un équilibre satisfaisant pour tout le monde.

Il ne faut pas confondre indépendance de la décision médicale et individualisme.

Croyez-vous vraiment que le directeur, homme de santé publique, ne se préoccupe pas du soin et que le médecin ne se soucie pas de l’avenir de son établissement, et donc de sa soutenabilité financière ?

Des directeurs et des présidents de CME, j’en ai rencontré beaucoup ; j’ai vu combien ils étaient souvent solidaires, unis dans la même volonté que leur hôpital progresse, que leur hôpital avance, que leur hôpital réponde au mieux aux besoins et aux attentes des patients.

Je les ai vus, je les ai entendus, et je ne peux pas faire mine de l’oublier.

Parce que l’hôpital est un corps vivant et que cette réforme devra être mise en œuvre par une communauté, nous devons ensemble nous assurer de l’apaisement et de relations pacifiées, au sein d’une gouvernance unie.

J’ai indiqué clairement des gestes forts vis-à-vis de la communauté médicale :

• rappeler dans le texte l’existence des services hospitaliers, qui structurent l’activité d’enseignement et les spécialités ;
• nommer les chefs de pôle sur proposition du président de la CME, afin de manifester leur légitimité auprès de l’ensemble de la communauté médicale, tout en s’assurant d’une procédure de déblocage pour préserver les prérogatives du directeur ;
• faire élaborer le projet médical par le président de la CME, même si cet exercice qui engage l’ensemble de l’hôpital doit être fait avec le directeur. Faire approuver le projet médical par le directoire, composé d’une majorité médicale.

Le président de CME est élu par ses pairs. Il représente l’autorité morale médicale de l’hôpital. Je souhaite que son avis soit obligatoirement recueilli pour toutes les décisions concernant les médecins.

Mais ne serait il pas extrêmement difficile pour lui de garantir l’indépendance de ses décisions s’il devait nommer seul et directement les confrères qui l’ont élu ?

Et comment rendre, ensuite, le directeur responsable de la gestion de son établissement s’il n’a pas pris, in fine, les décisions correspondantes ?

C’est cette ligne de partage qu’il nous faut préciser, pour construire une gouvernance unie et rénovée, donnant au président de CME comme au directeur la plénitude de leurs attributions et leur offrant les conditions leur permettant de participer ensemble au développement de leur hôpital.

En cas de conflits – ils sont toujours possibles, même s’ils sont heureusement rares -, les avis écrits du président de CME seront les témoins de ses positions et, à tout moment, le conseil de surveillance pourra les consulter et demander, s’il le souhaite, des explications au directeur.

Le directeur devra assumer toutes ses responsabilités devant le conseil de surveillance, pour que celui-ci exerce son pouvoir de contrôle. A qui demandera-t-il des comptes s’il ne peut identifier quelqu’un pour les assumer ?

Ne recréons pas les situations de blocage dont notre système de santé a trop longtemps pâti.

Ne privons pas l’hôpital de cette occasion de clarification.

Notre débat sera fructueux, j’en suis certaine, sur ce sujet fondamental pour l’avenir de notre hôpital public.

Réformer l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte la gradation des besoins et y répondre par une gradation des structures.

Dans une logique de gradation des soins et de complémentarités, les communautés hospitalières de territoire offriront la garantie d’une offre cohérente, bien visible et adaptée aux besoins de santé sur chaque territoire.

A aucun moment je ne l’oublie : les hôpitaux de proximité sont un maillon essentiel de l’offre de soins.

Ces coopérations renforcées entre établissements leur redonneront toute leur place. La commission des affaires sociales a exprimé des inquiétudes fortes à ce sujet ; le débat sera l’occasion de préciser les choses, pour lever définitivement ces inquiétudes et aboutir à une solution qui pourra convenir à tout le monde. Là aussi, j’ai des propositions à vous faire.

Je veux vous redire que mon objectif avec les communautés hospitalières de territoire n’est pas de créer des « mastodontes régionaux », mais de renforcer les complémentarités entre établissements de taille moyenne, pour une activité totale MCO de l’ordre de 400 à 600 lits.

Je sais votre attachement à des regroupements qui fassent sens. Je vous proposerai donc de modifier le texte issu de votre commission pour prévoir que les conseils de surveillance puissent s’opposer à l’adhésion à des CHT comprenant un CHU. En revanche, je vous proposerai de maintenir la capacité d’initiative du directoire dans les autres cas.

Ces communautés doivent ressortir du volontariat de tous, sinon elles ne pourront pas produire leur plein effet. Votre commission a proposé des amendements en ce sens. J’y suis favorable, même si je pense qu’il faut préserver la capacité d’initiative de l’ARS en cas de situations critiques en matière de qualité des soins ou de finances. Ce sont les mêmes conditions qui permettent aujourd’hui aux ARH de prononcer des fusions d’établissement. Elles le font peu, mais cette possibilité permet de débloquer des situations dégradées.

Je veux aussi m’efforcer de lever des difficultés soulevées par la notion « d’établissement siège ». Si le gouvernement a souhaité introduire cette notion, c’est uniquement pour éviter de devoir créer systématiquement une nouvelle structure « chapeautant » l’ensemble des établissements de la CHT. Le texte prévoyait d’ailleurs que la gouvernance des établissements siège relève des établissements composant la CHT, qu’il s’agisse du directoire ou du conseil de surveillance.

A ce titre, je salue la clarification de votre commission, qui a modifié le mode de nomination des directeurs dans une CHT. Maintenir cette nomination dans le droit commun évitera des craintes infondées d’une « mainmise » de l’établissement siège sur tous les autres établissements de la CHT.

Pour autant, si nous ne développons pas les conditions d’un rapprochement harmonieux et structuré par une direction respectueuse de chacun des établissements de la communauté, nous ne tirerons pas les pleins bénéfices du dispositif de CHT.

J’en suis convaincue : des hôpitaux mieux adaptés sont aussi des hôpitaux plus sûrs. Nous ne pouvons nous permettre de passer à côté de l’occasion historique qui nous est offerte de faciliter les coopérations entre établissements de santé pour améliorer à la fois la qualité du service rendu à nos concitoyens et l’efficacité de leur fonctionnement.

Doit-on condamner, en effet, certains de nos concitoyens à des soins de qualité discutable, pour des pathologies parfois graves, au nom de la proximité ? Je ne le crois pas.

C’est la raison pour laquelle je souhaite que certains hôpitaux convertissent ou fassent évoluer certaines de leurs activités.

La modernisation de nos structures aura ainsi pour effet de consolider la réputation d’excellence de notre système hospitalier.

Mieux adapter l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte l’évolution des parcours de soins.

Les soins et hospitalisations à domicile se développent, la population âgée en maisons de retraite et en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est de plus en plus nombreuse. Il est donc impératif de faciliter les transferts par un décloisonnement de notre système de santé.

J’entends renforcer le dialogue entre l’hôpital, le secteur ambulatoire et le secteur médico-social.

Une meilleure continuité des soins sera ainsi assurée.

En ce sens, la commission des affaires sociales a formalisé la nécessaire coordination qui doit exister entre les professionnels libéraux et leurs confrères hospitaliers lors de l’hospitalisation des patients.

Pour conclure sur notre système hospitalier, je veux dire un mot de la mission que le président de la République a confiée au professeur Marescaux et qui a remis son rapport hier.

Le sujet de la recherche et de l’enseignement dans les CHU est vital pour notre pays.

La recherche et l’enseignement doivent avoir une meilleure place au sein des CHU, une place plus importante, une place plus visible, une place mieux financée et mieux identifiée. Il ne faut pas hésiter à le dire, car ce n’est qu’à cette condition que nous pourrons rester au plus haut niveau mondial dans ces domaines. Certains CHU ont d’ailleurs beaucoup travaillé en ce domaine, notamment celui de Lille qui diffuse les résultats d’allocation des MERRI à tous les chefs de pôle.

Le Gouvernement est très attentif aux conclusions de cette mission. Il a déjà proposé à cet effet deux amendements, qui ont été adoptés par la commission des affaires sociales.

Ces amendements visent à ajuster la gouvernance des CHU pour mieux prendre en compte leur triple mission de soin, de recherche et d’enseignement, d’abord en associant le ministre de la recherche et de l’enseignement supérieur à la nomination des directeurs généraux de CHU, puis en prévoyant, outre le président de CME, deux autres vice-présidents du directoire, l’un le doyen et l’autre chargé de la recherche.

Je souhaite que nous ayons un débat approfondi sur ces sujets et je proposerai de nouveaux amendements centrés sur la valorisation des conventions hospitalo-universitaires.

Si cette valorisation de la dimension hospitalo-universitaire des CHU est indispensable, elle ne doit inversement pas occulter la nature hospitalière des CHU. C’est pourquoi je réaffirmerai mon attachement à ce que, dans les CHU, au moins un des membres du directoire soit un praticien hospitalier et que des praticiens hospitaliers continuent à pouvoir prétendre être chefs de pôles, qui pourraient désormais être dénommés « hospitalo-universitaires ». Nous devrons pour cela améliorer, comme le suggère le rapport Marescaux, la participation de tous aux trois missions des CHU.

*

Enfin, ce projet de loi, prospectif et responsable, est aussi un projet consacré à la prévention. La santé publique et la prévention infusent en effet tout le texte. La politique de prévention, si essentielle et trop souvent oubliée, mais aussi la prévention des difficultés futures de notre système de santé.

Notre politique de prévention ne se réduit pas à ce projet de loi. Pour accompagner la loi et la compléter, un travail de fond est mené, qui s’appuie sur la mobilisation de tous les acteurs concernés et sur des mesures et programmes nationaux.

« Hôpital, patients, santé et territoires » n’a pas vocation à être une loi de santé publique. Celle-ci, en effet, existe déjà et est actuellement en cours d’évaluation ; elle sera révisée en 2010.

Ceci étant, dans le cadre de ce projet de loi, j’ai tenu à proposer quelques mesures emblématiques, pour protéger les populations les plus vulnérables : les personnes malades et la jeunesse.

Améliorer l’état de santé de nos concitoyens et les aider à préserver, le plus longtemps possible, leur autonomie est un impératif essentiel.

Vous connaissez le poids croissant des maladies chroniques : plus d’un Français sur cinq est concerné.

L’éducation thérapeutique du patient doit être développée pour que le patient puisse mieux comprendre sa pathologie et devenir un véritable acteur de sa santé. Cela permettra d’améliorer sa qualité de vie, de stabiliser sa maladie et de réduire les complications.

Les programmes d’éducation thérapeutique du patient doivent trouver toute leur place dans le parcours de soins des malades. Cette mesure consacre une nouvelle étape franchie dans la relation du patient et de son entourage avec les professionnels de santé et les associations de malades.

Certes, de nombreuses initiatives existent d’ores et déjà sur le terrain. Nous devons nous en inspirer, les structurer et assurer leur développement dans des conditions de qualité et de proximité.

Pour offrir à nos concitoyens une prévention réellement efficace, nous devons aussi agir en amont, avant l’apparition de la maladie.

Le tabac et l’alcool ont clairement été identifiés comme facteurs de risques.

Nous savons qu’il s’agit là des premières causes de mortalité évitable.

Il est impératif, en particulier, de protéger les plus jeunes, qui sont aussi les plus vulnérables.

La consommation d’alcool chez les jeunes est en constante augmentation.

Nous sommes par ailleurs aujourd’hui confrontés à un changement radical des modes de consommation, avec une hausse des ivresses alcooliques. La proportion de jeunes hospitalisés pour ivresse aiguë a bondi de 50 % chez les 15-24 ans entre 2003 et 2007.

Est-il besoin de vous le rappeler : les jeunes continuent de payer un lourd tribut sur les routes. Les 15-24 ans représentent 12,6 % de la population, mais 25,6 % des personnes tuées sur la route en 2007 !

Chaque semaine, en France, 25 jeunes perdent la vie dans un accident de la route, soit 41 % des causes de décès chez les garçons de 15 à 19 ans.

Nous devons garder à l’esprit qu’il est de la responsabilité des pouvoirs publics de protéger la santé de nos concitoyens, en particulier des plus fragiles.

Lors de la discussion du texte à l’Assemblée nationale, les députés ont su se saisir de la question, avec un indéniable sens des responsabilités qui, je le sais, est aussi le vôtre.

Ont été interdits la vente ou la distribution gratuite d’alcool aux mineurs, ainsi que les « open bars », tout en préservant les fêtes traditionnelles et les dégustations, qui n’ont jamais été menacées.

C’est là un compromis équilibré et consensuel, conjuguant les enjeux économiques et commerciaux avec les impératifs en matière de sécurité routière et de santé publique.

Les débats permettront de trancher, mais, en tout état de cause, je crois que l’équilibre initial, acquis de haute lutte, doit être préservé.

Comme les députés, vous avez souhaité adjoindre à ce texte des mesures de santé environnementale. Je pense notamment aux mesures de protection des personnes dans leurs logements, avec l’interdiction du radon et de l’amiante.

Je m’en réjouis d’autant plus qu’elles viendront renforcer la politique de santé publique en matière de lutte contre le cancer.

Si cela ne figurait pas à l’origine dans mon projet de loi, les débats à l’Assemblée nationale ont confirmé combien la nutrition constitue une préoccupation quotidienne de la population, en particulier celle la plus en difficulté.

Je remercie ceux qui ont participé à ces débats d’avoir su mettre cet enjeu majeur de santé publique au cœur du débat citoyen.

*

Vous l’aurez compris,c’est bien le patient, patient incarné, patient concrètement situé, qui est au cœur de nos préoccupations.

C’est bien la philosophie du pacte de 1945 qui inspire tous les choix d’une telle réforme.

Rappeler les exigences de solidarité et de justice est non seulement utile, mais indispensable.

Rappeler que ces principes fondamentaux sont mis en péril par les cloisonnements de notre système ou par les déserts médicaux est une évidence.

Pour autant, ces vieux refrains ne doivent pas rester de vaines incantations, coupées de toute réalisation concrète, pragmatique et efficace.

Cette santé durable et solidaire que nous appelons de nos vœux dépend de notre action commune, de notre implication collective.

Je le répète : le statu quo n’est plus possible.

Le débat que nous engageons aujourd’hui déterminera en grande partie l’avenir de notre système de santé.

Si la santé n’appartient pas à proprement parler aux fonctions régaliennes de l’Etat, elle constitue à n’en pas douter une préoccupation majeure de nos sociétés. Nous ne devons jamais l’oublier.

Pour ma part, j’entre dans ce débat avec gravité, consciente de la responsabilité qui est la nôtre.

Je vous invite à faire de même.

Evitons les caricatures et les raccourcis.

Dissipons tout malentendu qui pourrait subsister.

Œuvrons résolument ensemble, comme nos concitoyens le souhaitent, à la recherche d’un texte équilibré et harmonieux.

J’y entre aussi avec conviction et enthousiasme, persuadée que cette réforme saura, de manière pérenne, donner corps à notre ambition partagée : celle d’un patrimoine commun consolidé.

Je vous remercie.

Un avis négatif pour l'ouverture de structures expérimentales en Ile-de-France

CROSMS Ile de France: Un avis négatif pour l'ouverture de structures expérimentales en Ile-de-France

Le comité régional chargé de donner son avis dans la procédure de création d'établissements médico-sociaux a émis un avis négatif pour l'ouverture en Ile-de-France de structures expérimentales destinées aux autistes. "Un an après le lancement du plan autisme, le Comité régional d'organisation sanitaire et médico-sociale (Crosms) d'Ile de France, a examiné plusieurs projets d'ouverture de nouvelles structures expérimentales.

Malgré l’avis du Comité régional d’organisation sanitaire et médico-sociale (Crosms) d’Ile de France, Valérie Létard souhaite que l’esprit d’innovation soit préservé.

Un an après le lancement du plan autisme, le Comité régional d’organisation sanitaire et médico-sociale (Crosms) d’Ile de France, a examiné plusieurs projets d’ouverture de nouvelles structures expérimentales. Sur les sept projets similaires présentés, un seul a fait l’objet d’un avis favorable.

Ces projets innovants, qui permettent de répondre aux attentes très fortes des familles, correspondent à la fois aux objectifs du plan autisme lancé le 16 mai dernier par Valérie Létard et à la nécessité de créer de nouvelles places pour les personnes autistes.

La réalisation de tels projets aura aussi pour effet d’éviter que les enfants ne soient pris en charge en Belgique, conformément au rapport que Cécile Gallez, députée du Nord, a rendu à Mme Létard, sur les conditions d’hébergement des personnes âgées et personnes handicapées de nationalité française en Belgique.

Valérie Létard poursuit les consultations nécessaires et rendra publique la décision définitive sur ces dossiers. Par ailleurs, elle effectuera un bilan du plan autisme, un an après son application, devant le Sénat le 28 mai prochain.

L’accès aux soins pour tous, ça vous intéresse ?

 

 

ADMD - AFD - AFH - AFM - AFP - AFVS - AIDES - Alliance Maladies Rares - Allegro Fortissimo - ANDAR - APF - AVIAM – CSF

 

Epilepsie France - FFAAIR - Familles Rurales/UFCS - FNAMOC - FNAPSY - FNAIR - FNATH - France Alzheimer - France Parkinson

Le LIEN - Médecins du Monde - ORGECO - SOS Hépatites - Transhépate - UNAF - UNAFAM - UNAPEI - Vaincre la Mucoviscidose

«L’accès aux soins pour tous, ça vous intéresse ?  »

Lettre ouverte des citoyens-usagers de la santé

aux parlementaires, censés les représenter.

Paris, le 12 mai 2009

Mesdames les Députées, Messieurs les Députés,

Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Sénateurs,

L’examen par le Parlement du projet de loi relatif à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux

territoires (HPST) vient de connaître un épisode inédit qui amène à constater, avec regret,

mais c’est comme cela, que nos institutions démocratiques refusent de répondre aux attentes

réelles des Français.

Quelle était l’ambition de ce projet de loi ? Assez simplement, il se proposait d’organiser un

peu plus un système de santé qui ne l’était que très peu et dont les défauts dans l’organisation

ont un effet délétère sur la cohésion sociale. L’enjeu était donc de définir une organisation qui

permette enfin de décloisonner la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social, le préventif

et le curatif... mais pas de répondre aux légitimes inquiétudes que peut susciter l’application

de la tarification à l’activité (T2A) ou de se focaliser sur la seule question de la gouvernance à

l’hôpital.

En effet, avec le temps la médecine qui soigne est devenue la médecine qui refuse les soins.

Cela n’est plus acceptable, car l’on prélève auprès des citoyens, au travers des impôts,

l’équivalent de pas moins de 206 milliards d’euros… pour ne plus être soignés.

• Car les soins sont refusés parfois de façon explicite par les médecins. En son temps une

enquête du Fonds pour la couverture maladie universelle avait montré que 40 % des

bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) n’avait pas

accès aux spécialistes. Parce que ces médecins ne voulaient pas de cette clientèle-là.

• Plus sournoisement, les soins sont aussi refusés de façon implicite : les représentants des

médecins ont obtenu que les gardes deviennent facultatives. Là où n’importe quel salarié

comprend qu’il faut parfois accepter d’être de garde pour la continuité du service de la

clientèle ou la sécurité d’un équipement industriel, certains médecins ont estimé qu’ils

n’avaient aucune obligation de service public en échange des cotisations sociales que nous

payons tous pour les faire vivre.

• Refus de soins implicites mais bien réels encore quand le rejet de toute contrainte à

l’installation laisse des secteurs géographiques entiers sans médecins et des populations de

plus en plus nombreuses sans solution pour être soignées.

• Refus de soins implicites encore quand les dépassements d’honoraires initialement prévus

pour avoir un caractère exceptionnel deviennent la règle (6 milliards d’euros en année

pleine tout de même !) et découragent ou interdisent l’accès aux soins de millions de nos

concitoyens dans l’impossibilité d’acquérir une assurance complémentaire ou dont la

couverture est médiocre.

• Avec une médecine de ville dans un tel état, il n’est donc pas étonnant que l’hôpital public

serve de filet de sauvetage à tous ceux qui sont exclus des soins aggravant inutilement la

pression sur un hôpital qui peine lui aussi à engager sa nécessaire évolution pour des

raisons qui pourraient d’ailleurs faire l’objet d’une autre lettre ouverte. Car le spectacle du

peuple hospitalier défilant avec les « plus hauts dépassements d’honoraires à l’hôpital »

nous a laissés sans voix !

Voici donc pour le gros des effets délétères qui sont la conséquence du respect intangible

d’un credo libéral bientôt centenaire et auxquels une majorité de médecins ne veulent pas

renoncer : aucune incitation financière, et elles sont nombreuses depuis plus de 20 ans

maintenant, n’a permis d’obtenir d’eux que le service rendu à la population s’améliore. Au

contraire, comme on vient de le montrer, il se dégrade : beaucoup de médecins ont su prendre

l’argent mais pas les obligations.

C’est pour faire pièce à cette dégradation dans l’accès aux soins que le projet de loi HPST

projetait de mettre en oeuvre quelques pare-feux.

Ces solutions n’étaient pas tombées du ciel. Elles ont été discutées. Des centaines d’heures

d’échanges et d’auditions organisés par une demi-douzaine de rapporteurs commis à cette

tache ont permis de réunir tout ce que la planète santé française compte de professionnels, de

financeurs, de décideurs, de gestionnaires, de scientifiques, d’experts, de représentants

d’usagers et de syndicats de salariés. Pendant une année, dont l’intensité n’avait rien à envier

aux Etats généraux de la santé réunis en 1998, chacun a pu exprimer, dix ans après, ses

positions et faire valoir ses attentes.

C’est maintenant le moment de regarder de près le sort que la majorité des représentants de la

Nation a réservé à ces pare-feux, tentant d’organiser un système de santé au service de nos

concitoyens plutôt que de le laisser continuer son oeuvre destructrice pour les personnes

malades comme pour la santé publique.

Nous prendrons quatre exemples qui nous tiennent à coeur pour que chacun comprenne bien,

au travers de cette lettre ouverte, la conception de l’intérêt général de la majorité de nos

représentants au Parlement, et plus particulièrement celle des Sénateurs dont la Commission

des Affaires sociales a procédé à un véritable démantèlement de quelques dispositions

innovantes proposées par les députés.

Projet de loi HPST. On n'y comprend plus rien

Extrait Newsletter Sécurité Sociale réalisée par Gérard Bieth - www.annuaire-secu.com

Projet de loi HPST. On n'y comprend plus rien !

16/05/09 - En recevant lundi 11 mai le rapport de la commission Marescaux sur l'avenir des CHU, Nicolas Sarkozy est monté à nouveau en première ligne pour défendre la réforme de l'hôpital, violemment attaquée ces dernières semaines et bien mal en point. L'exécutif tente depuis plusieurs semaines d'éteindre l'incendie, alors que le texte est débattu au Sénat depuis le 12 mai. Devant une centaine de patrons de CHU, de doyens de facultés de médecine et de grands médecins réunis à l'Elysée, le chef de l'Etat a repris à son compte les six propositions de la commission, notamment celle sur la gouvernance des hôpitaux, principale pierre d'achoppement avec le monde hospitalier. "Je vous donne mon accord à leur sujet. Je demande au gouvernement (...) de proposer par voie d'amendement au Sénat de les intégrer dans le projet de loi hôpital", a-t-il déclaré. La nouvelle gouvernance proposée par la commission et reprise par le gouvernement a vocation à s'appliquer à l'ensemble des établissements hospitaliers, CHU ou pas. Ces "derniers arbitrages" élyséens sont autant de gestes vis-à-vis des médecins. Mais Nicolas Sarkozy, également en déplacement au CHU de Nancy le 12 mai, a prévenu qu'il n'irait pas plus loin et que c'est la version mise sur pied par la commission des affaires sociales que le chef de l'Etat souhaite voir adoptée. Lors d'une table ronde animée par Claude Évin, président de la FHF, Nicolas Sarkozy a décrit le compromis : au président de la CME le projet médical, au directeur la gestion de l'établissement. Mais, souligne le président de la République, "nous avons fait du président des médecins le numéro deux de l'hôpital". La réforme en cours ne sera pas gravée dans le marbre a encore pris soin de préciser le président. Elle sera évaluée dans deux ou trois ans et "il faudra procéder à des réglages, s'est-il engagé.
Une nouvelle journée de grève et de manifestations des praticiens hospitaliers et de l'ensemble des personnels a eu lieu jeudi 14 mai. Selon le baromètre mensuel BVA-Les Echos-France Info-BPI, pas moins de 74 % des Français donnent raison aux contestataires en considérant que le pouvoir accru concédé aux directeurs des hôpitaux "risque de privilégier la logique comptable au détriment de la logique de santé". Ils ne sont que 17 % à voir dans le projet de loi un moyen d'améliorer l'efficacité des établissements hospitaliers.
La loi HPST est ressortie défigurée de son passage par la commission du Sénat (voir lettre 350). À tel point que le CISS, collectif regroupant des associations d'usagers de la santé, dans une lettre ouverte des citoyens-usagers de la santé aux parlementaires, censés les représenter, dénonce la disparition du projet des dispositions en faveur de l'égalité d'accès aux soins (refus de soins, dépassements d'honoraires, déserts médicaux...), et estime ne plus avoir à le soutenir. Le Collectif "rendra public lors d'une conférence de presse le lundi 25 mai prochain les chiffres du « testing » qu'il vient de conduire ces dernières semaines et dont les résultats sont inquiétants pour l'exercice médical". La Mutualité française et la FHF, autres soutiens de la loi, sont dans le même état d'esprit.
Depuis, le gouvernement a déposé plusieurs dizaines d'amendements qui, s'ils sont adoptés au Sénat, modifieront considérablement le texte voté par les députés. Une seconde lecture du texte à l'Assemblée si le Sénat le "modifiait considérablement", réclamée par Bernard Accoyer, le président UMP de l'Assemblée nationale, n'aura finalement pas lieu. Selon l'AFP qui cite des sources gouvernementales, le chef de l'Etat aurait refusé le scénario d'une nouvelle lecture, faisant valoir que cela entraînerait un report de l'adoption définitive du texte à l'automne. L'hypothèse n'est envisagée qu'en cas de blocage au niveau de la commission mixte paritaire. Mais voilà. Sur son blog Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, a affirmé jeudi que "La lecture des 60 amendements au projet de loi HPST, introduits dans la plus grande confusion dans le cadre d'un débat bâclé et forcé, laisse apparaître que les engagements pris par le président de la République ne sont pas respectés par sa ministre de la Santé". Il cite notamment l'engagement "portant sur la constitution d'un directoire avec les représentants médicaux, qui n'a pas été déposé". "Le gouvernement a le temps de déposer d'autres amendements", répond le rapporteur du projet de loi Alain Milon (UMP).
Lors de la discussion au Sénat, la majorité sénatoriale a accepté jeudi soir de revenir sur la plupart des pouvoirs supplémentaires qu'elle avait donné, en commission, aux conseils de surveillance des hôpitaux, qui vont remplacer les conseils d'administrations actuels, en adoptant une série d'amendements présentés par la ministre de la Santé Roselyne en ce sens. Vendredi, l'examen en séance a tourné au bras de fer entre le gouvernement et les sénateurs qui ont mis en minorité à plusieurs reprises la ministre de la Santé sur la question de la gouvernance des établissements hospitaliers. A suivre dans la plus grande confusion.

hospidroit,deux jugements contrastés

Hospidroit http://www.hospidroit.net/

propose des analyses et des informations relatives au droit hospitalier dans toutes ses composantes. N'hésitez pas à faire part de vos critiques et commentaires!

 

 

Deux décisions judiciaires récentes. Deux solutions différentes. Un même cadre : celui du handicap en institution spécialisée.

La première http://www.hospidroit.net/wp-content/uploads/2009/05/cass...

peut se résumer succinctement de la façon suivante. Après voir envoyé un jeune handicapé seul, dans le froid, casser des pierres, un moniteur d’atelier est licencié pour faute grave. Les juges du fond, en l’absence de perturbation causée à l’intéressé ou à d’autres membres du groupe témoins des faits, considèrent cette rupture comme sans cause réelle et sérieuse.

La Cour de cassation ne l’entend pas de cette oreille et réforme la décision des magistrats versaillais. En effet, le fait pour un salarié chargé de l’insertion de travailleurs handicapés que leur état rendait vulnérables d’infliger à l’un d’eux, sans justification, un traitement spécifique, humiliant et dégradant est bien constitutif d’une faute grave justifiant en dépit de son ancienneté, la rupture immédiate des relations contractuelles.

La seconde http://www.hospidroit.net/wp-content/uploads/2009/05/cass...

aboutit à la solution inverse. Le licenciement pour faute grave d’une aide médico-psychologique après avoir giflé un adolescent lourdement handicapé a été considéré par les juges du fond comme dépourvu de cause réelle et sérieuse.

Cette décision a été confirmée par la Cour de casation, le geste de l’intéressée ayant été provoqué par l’attitude du jeune résident qui l’avait agrippée au bras, avait refusé de la lâcher et lui avait enfoncé les ongles dans la peau. Ces faits, au regard du comportement jusque-là irréprochable de cette salariée justifiant de 13 ans d’ancienneté, n’étaient pas de nature à rendre impossible son maintien dans l’entreprise mais ne constituaient pas non plus une cause réelle et sérieuse du licenciement.

Omar YAHIA