Sénat,20 mai 2009,les ARSA redeviennent ARSanté

Sénat,20 mai 2009,le gouvernement obtient de rétablir le nom d'Agence Régionale de Santé à la place d'Agence

régionale de Santé et de l'Autonomie

M. le président.  - Amendement n°1248, présenté par le Gouvernement.

 

 

I. - A la fin de l'intitulé proposé par cet article pour le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, supprimer les mots :

et de l'autonomie

II. - En conséquence, dans l'ensemble du texte, remplacer les mots :

agence régionale de santé et de l'autonomie

par les mots :

agence régionale de santé

et les mots :

agences régionales de santé et de l'autonomie

par les mots :

agences régionales de santé

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je me tourne tout d'abord vers vous, président About, pour obtenir une confirmation : vous avez fait observer, à l'occasion du rejet du sous-amendement n°1277 présenté par M. Autain et visant à transformer les ARS en « agences régionales de la santé et de l'autonomie », que ce vote entraînait automatiquement, par coordination, la substitution, tout au long du texte d'ARS à Arsa.

Pouvez-vous, monsieur le président, me confirmer cette interprétation ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Il s'agissait d'une boutade, mais il est vrai que puisque nous l'avons refusé une fois, nous pouvons poursuivre en ce sens.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous sommes bien d'accord.

Je comprends la volonté du secteur médico-social, secteur impliqué dans la lutte contre la perte de l'autonomie, de voir ses particularités reconnues au sein des ARS. Je partage cette volonté et je tiens à lever toute ambiguïté à ce sujet. Le secteur médico-social sera d'ailleurs le grand gagnant de l'instauration des ARS. Il est bien sûr hors de question de remettre en cause les particularismes de ce secteur qui a tant apporté à nos concitoyens. (M. Guy Fischer s'exclame)

Il est hors de question d'annexer le médico-social aux soins, d'appliquer au médico-social les mêmes logiques de prise en charge des personnes que celles développées au sein du secteur hospitalier.

Il est également hors de question que les ARS « sanitarisent » le médico-social en en faisant la variable d'ajustement des politiques de santé, au profit du secteur des soins. Il est enfin inenvisageable que les crédits affectés au secteur médico-social puissent être affectés à celui des soins. Ce texte comporte d'ailleurs toutes garanties à ce sujet, sous le terme barbare de fongibilité asymétrique.

Sur tous ces points, le projet de loi offre des garanties extrêmement solides. Mais reconnaître et préserver les spécificités du secteur médico-social n'implique pas de perpétuer des cloisonnements qui n'ont plus lieu d'être.

La simple adjonction du terme « et de l'autonomie » à celui de « santé » laisse entendre que la santé et l'autonomie sont deux concepts distincts. Ce serait réduire la santé à la question des soins et de la maladie, ce qui irait à l'inverse de l'objectif même de la réforme.

Les ARS font référence à la santé au sens de l'OMS : « un état de complet bien-être physique, psychique et social », c'est-à-dire non seulement des soins mais aussi de la santé publique, des prises en charge et de l'accompagnement médico-social.

Cette définition, globale, de la santé a pour elle la force de l'évidence. Pourtant, elle ne correspond pas à nos pratiques et à notre organisation, qui restent fondamentalement cloisonnées entre les différents secteurs de la santé.

Voulons-nous créer des ARS pour promouvoir, enfin, une approche globale et multifactorielle de la santé, pour organiser une administration de la santé capable de définir et de conduire une politique globale de santé, ou préférons-nous maintenir notre approche cloisonnée ? Si j'ai bien compris les interventions des uns et des autres, c'est la première solution qui vous agrée.

Si nous choisissons, pour rassurer le secteur médico-social, d'appeler les ARS des Arsa, pourquoi ne pas répondre aussi aux inquiétudes légitimes des acteurs de la prévention et de la sécurité sanitaire qui ne relèvent pas, eux non plus, de la politique de la santé au sens premier. Dans cette période de risque pandémique, la question du risque sanitaire devrait pourtant aussi être mise en exergue dans l'appellation des ARS ! Et que dire de la veille environnementale dont l'importance n'est plus à démontrer tant les menaces environnementales sont de plus en plus prégnantes ? D'ailleurs, avec M. Borloo et Mme Jouanno, nous sommes en train d'élaborer un plan santé-environnement.

Si nous étions logiques, nous devrions donc appeler les ARS des Arsapss, c'est-à-dire des agences régionales des soins, de l'autonomie, de la prévention et de la sécurité sanitaire » ! (MM. Guy Fischer et Bernard Cazeau s'exclament)

Ainsi, nous satisferions beaucoup de monde, mais nous aurions sans doute perdu la partie car les mots ont un sens. Nous aurions renoncé à surmonter les cloisonnements actuels, renoncé à développer les complémentarités entre les différentes approches, renoncé à partir des besoins de la personne pour l'appréhender dans sa globalité.

Est-ce bien cela que nous voulons ? J'ai cru comprendre que non et que vous préfériez vous référer à une conception ontologique de l'être humain et de sa santé.

C'est pourquoi je vous propose un amendement qui permet d'en revenir aux agences régionales de santé afin de réaffirmer l'ambition de cette réforme qui consiste à décloisonner nos approches sectorielles de la santé tout en préservant les spécificités qui font toute leur valeur.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Dans les années 1970, nous avons assisté à une séparation progressive entre la politique de santé et celle consacrée à l'autonomie.

M. Paul Blanc.  - La loi de 1975 !

M. Alain Milon, rapporteur.  - A l'époque, on parlait des vieux, non des personnes âgées, et le handicap n'était pas pris en compte... Progressivement, le secteur de la santé a prospéré tandis que le médico-social était à la traîne.

En même temps, les personnes âgées sont devenues de plus en plus dépendantes et les personnes handicapées, qui ont été reconnues avec la loi de 1975, vieillissaient et connaissaient des problèmes de santé de plus en plus importants. Il faut consacrer plus d'argent aux établissements qui s'occupent désormais du troisième âge. Il aura donc fallu quelques décennies avant que le secteur médico-social soit considéré comme un secteur important de la santé et qu'il bénéficie des mêmes financements. En ajoutant le terme d'autonomie aux agences régionales de santé, nous ne ferions que raviver les antagonismes entre les deux secteurs et empêcher que le médico-social fasse pleinement partie du secteur des soins. La commission est donc favorable à l'amendement du Gouvernement.

 M. Alain Vasselle.  - On ne peut qu'acquiescer aux arguments qui viennent d'être développés. Le fil conducteur de ce projet de loi et notre objectif commun, c'est de décloisonner les politiques de santé. Je ne voyais qu'un avantage à l'adjonction du mot « autonomie » au nom des nouvelles agences régionales : c'était de garantir que le budget du secteur médico-social ne servirait pas de variable d'ajustement en fonction des besoins de la politique de soins. Mme la ministre nous a rassurés sur ce point. Mais il ne faudrait pas non plus que la situation inverse se produise ! En tant que rapporteur du budget de l'assurance maladie, je me dois de veiller à l'équilibre des comptes. Les crédits affectés au secteur médico-social servent déjà, pour une part, à financer des soins.

Le danger est le suivant : si l'on inclut le médico-social dans le domaine de la santé, cela signifie que la prise en compte du cinquième risque ne se justifie pas. Certains, au contraire, souhaitent la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale, dont nous ne voulons pas !

M. Yves Daudigny.  - Je partage certains de vos arguments, madame la ministre, mais j'en tire une conclusion opposée. Le projet de créer des agences régionales de santé, clef de voûte de cette réforme, paraît bien mal engagé...

Vous vous acharnez à défaire le travail de la commission, où un consensus s'était pourtant dégagé sur de nombreux points. A quoi sert-il d'examiner en séance le texte de la commission si le Gouvernement rétablit systématiquement le sien ? Cela ne fait que compliquer inutilement nos travaux.

Sans revenir sur la philosophie du projet de loi, la commission a choisi de clarifier le rôle des différents acteurs de santé et de changer la dénomination des futures agences régionales dont le champ d'action inclut le secteur social et médico-social. C'est pour la même raison que les députés avaient modifié le nom des conférences régionales de santé.

Ces dernières, avez-vous dit devant la commission, seront un lieu de concertation alors que les ARS seront des administrations publiques. Quel aveu ! Est-ce donc que les ARS seront mises sous la coupe du directeur général tandis que les élus locaux seront mis à l'écart ? Vous avez aussi argué que l'ajout du terme « autonomie » ferait perdre sa visibilité institutionnelle au secteur médico-social. C'est pour le moins paradoxal !

La mention de la politique d'autonomie n'a pas seulement une valeur symbolique : elle doit se traduire par l'association des acteurs locaux. Vous voulez donner l'image d'un nouveau pilotage à la fois unique et transversal : c'est simpliste et irréaliste. On peut seulement concevoir un pilotage unifié, qui ne mette pas en cause les services de proximité assurés par les élus.

Nous souhaitons donc que soit maintenu le texte de la commission qui, alors même que l'intitulé du projet de loi ne vise que les « patients », prend en compte la transversalité de la politique sanitaire. Oui, madame la ministre, les mots ont un sens, et les personnes en situation de handicap non plus que les personnes âgées ne sont des patients.

M. François Autain.  - Les arguments avancés par Mme la ministre pour justifier l'asymétrie entre les conférences régionales de santé et de l'autonomie et les agences régionales de santé ne sont pas convaincants. Si l'amendement du Gouvernement était adopté, ce que nous ne souhaitons pas, il conviendrait de supprimer aussi la mention de l'autonomie dans le nom des conférences régionales, qui appartiennent au même système que les ARS même si leur rôle est différent.

M. Paul Blanc.  - Monsieur Daudigny, on est handicapé ou on ne l'est pas. Après de longs débats, la loi de 2007 a tranché et donné une nouvelle définition du handicap d'où il résulte qu'une personne affectée d'une fracture à la jambe est bien « en situation de handicap » pendant quelque temps mais n'est pas « handicapée ». Ces deux expressions n'ont pas le même sens.

L'intérêt de notre débat, c'est qu'il est retranscrit au Journal officiel. Ainsi les associations qui viennent en aide aux handicapés pourront-elles être rassurées par les propos de Mme la ministre qui a garanti la fongibilité asymétrique des crédits. Il faut comprendre leur émotion : l'absence de référence au secteur médico-social leur faisait craindre une diminution de leur financement au profit du secteur sanitaire. J'ai voulu me faire leur porte-parole, mais je voterai l'amendement en toute quiétude. (Applaudissements à droite)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Merci !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité.  - Permettez-moi de compléter ce que vient de dire Mme la ministre de la santé.

M. Guy Fischer.  - Ce sera nécessaire pour nous convaincre !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État.  - Nous partageons le souci de préserver la place du secteur médico-social dans le vaste ensemble de la politique de santé. Ce débat a permis aux parlementaires de se faire l'écho de l'inquiétude des associations. Mais le cloisonnement actuel ne permet plus de répondre, par exemple, aux problèmes des personnes âgées dépendantes, qui vivent de plus en plus longtemps. Il ne faut pas séparer les soins de l'accompagnement médico-social.

Certes, le projet de vie doit rester au coeur des préoccupations dans le domaine médico-social : c'est là ce qui fait sa spécificité, qu'il faudra faire ressortir dans l'organisation des ARS en créant des filières. Prenons l'exemple de la maladie d'Alzheimer : les ARS devront mener des actions de prévention, assurer la prise en charge médicale, mais aussi aider les établissements pour personnes âgées dépendantes (Epad) à créer des unités spécialisées, dont le personnel sera composé à la fois de professionnels de santé et d'acteurs du secteur médico-social.

Cela n'empêchera pas de créer deux pôles au sein des ARS : il reviendra aux directeurs généraux d'en décider. Vous pouvez compter sur Mme Bachelot et moi-même pour faire en sorte que le secteur médico-social ne soit pas dilué dans le vaste ensemble de la politique de santé et que les ARS agissent en concertation avec les départements.

Le principe de fongibilité asymétrique signifie que les crédits du secteur sanitaire pourront être réaffectés au secteur médico-social, non l'inverse. Le nombre de personnes âgées dépendantes va doubler entre 2005 et 2015 : lorsque des places d'unités de soins de longue durée (USLD) seront transférées vers des Epad, ce n'est pas l'intégralité de l'enveloppe de l'USLD qui sera reversée au secteur médico-social mais la somme correspondant aux moyens nécessaires pour créer une maison de retraite médicalisée : ni plus, ni moins. Nous tiendrons compte du niveau de dépendance des personnes concernées sur la nouvelle grille Pathos.

 D'autre part, les innovations dont bénéficieront les appels à projets permettront de progresser dans un certain nombre de domaines, comme la prise en charge de la maladie d'Alzheimer.

Conformément à nos engagements, nous avons donc rassuré le champ médico-social qui sera valorisé -avec ses 17milliards d'euros- au sein d'un ensemble global et cohérent, dans l'intérêt des plus fragiles de nos concitoyens : les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées. (Applaudissements à droite)

L'amendement n°1248 est adopté.