Projet de loi portant réforme de l’hôpital

 

 

 

Projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

                        Observations et propositions d’amendements de l’Uniopss

                                  Note en vue de l’examen du texte par le Sénat

 Le débat à l'Assemblée nationale a permis de concrétiser un certain nombre des propositionsque l’Uniopss avait transmises aux députés tandis que d'autres restaient sans réponse. Desquestions nouvelles sont par ailleurs apparues, consécutives aux dispositions adoptées par l'Assemblée nationale.

Ce document vise donc à préciser nos positions suite aux évolutions du texte et aux débats qui se sont tenus à l’Assemblée, en complément de notre document de positionnement envoyé àtous les parlementaires en janvier. Il met l’accent sur les dispositions qui nous semblent essentielles à retenir de façon à rendre plus pertinente la réforme d’ampleur que propose ce projet de loi.

 Réforme du service public hospitalier et introduction dans le code de la santé publique de la notion d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) (article 1er)

Nous nous félicitons de la reconnaissance de cette nouvelle notion qui permet de ne pas priverles usagers du système de santé d’un acteur essentiel de l’offre de soins représentant actuellement 15% des capacités du secteur sanitaire et qui allie la souplesse de gestion d’un statut privé à la capacité à réinvestir l’ensemble de ses bénéfices dans le projet au seul profit de l’usager. Toutefois, la consécration d’une nouvelle notion qui permet de reprendre les contoursde ce que sont les actuels établissements participant au service public hospitalier ne suffit pas et doit être complétée par la définition au niveau législatif des grands principes applicables pour constituer le régime juridique de ces établissements. Actuellement, ne sont définies que les obligations en termes de continuité et d’égal accès dans le service rendu au patient que ces établissements doivent remplir pour l’ensemble de leurs missions ; leur régime financier, leur positionnement par rapport à l’emploi de praticiens hospitalier ne sont pas précisés comme ils le sont pour les établissements publics de santé. De manière à aller au bout de la logique et permettre à ces établissements de fonctionner, il convient donc de définir plus précisément le régime juridique de ces établissements et d’inscrire dans le code de la santé publique les contreparties à l’engagement des ESPIC dans la garantie de l’égal accès aux soins et de la continuité des prises en charge. Aussi, proposons-nous en annexe un amendement complémentaire sur ce point (proposition d’amendement n°1).

Par ailleurs, il nous semble indispensable, de définir au niveau de la loi un socle de missions quidoivent être présentes à un niveau de proximité sur le territoire national (permanence dessoins, actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination, la lutte contre  l’exclusion sociale et les actions de santé publique). Certes, le projet de loi prévoit que l’ARS aura la possibilité d’imposer l’exercice de missions de service public non assurées sur un territoire de santé. Ce n’est cependant pas suffisant, selon nous, et ce pour deux raisons. D’une part, ces missions sont nécessaires à un niveau plus resserré que celui du territoire de santé et, d’autre part, il ne saurait y avoir de dérogation dans le maillage du territoire national au niveau de ces missions consubstantielles à l’exercice du service public hospitalier. Nous avions donc proposé un amendement visant à instaurer une garantie de niveau législatif pour la présence de ces missions identifiées comme un socle de service public hospitalier de proximité.

Centres de santé (article 1er)

Nous rappelons notre attachement à un lieu de concertation tant au niveau national que régional pour ces structures. En effet le projet de loi prévoit la condamnation de l’instance nationale de concertation sur les centres de santé pour des motifs que nous ne pouvons accepter, il existe bien un lieu de consultation, le comité national de l’organisation sanitaire et sociale (Cnoss), pour les établissements et services de santé ou sociaux et médico-sociaux. Et à l’inverse, le projet de loi ne prévoit pas à ce stade de lieu de représentation au niveau régional comme il en existera un pour les professionnels de santé libéraux. C’est pourquoi, il convient de prévoir une représentation régionale de ces structures, chargée de contribuer à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional. Nous proposons un amendement complémentaire en ce sens (proposition d’amendement n°8).

Par ailleurs, nous prenons acte de la position de l'Assemblée nationale, confortant la proposition gouvernementale, d'élargir le champ des gestionnaires potentiels de centres de santé aux établissements de santé, quel que soit leur statut, public ou privé. La situation nouvelle ainsi générée nous semble cependant présenter le risque que les centres de santé qui seront créés par des établissements de santé ne soient de simples externalisations de consultation ou d'activités de ces établissements. L'article premier introduit l'obligation, pour le centre de santé, d'élaborer un projet de santé. Cette disposition, à nos yeux positive, ne nous semble cependant pas suffisante pour éviter cet écueil. Nous avions donc proposé de compléter les dispositions de cet article. Par ailleurs, il nous semble indispensable de proposer des dispositions permettant aux patients qui entrent dans un circuit de soins par l'intermédiaired'un centre de santé géré par un établissement de santé d'être assurés de continuer à bénéficier du tarif opposable et de la pratique du tiers payant à l'intérieur de cet établissement de santé tout au long de leur prise en charge, qu'il s'agisse d'actes à visée diagnostique ou thérapeutique. Vous trouverez une proposition d’amendement complémentaire en ce sens ciaprès (proposition d’amendement n°3).

Nous présentons également trois propositions d’amendements visant à rectifier soit des oublis, soit une erreur de référence et une proposition d’amendement visant à préciser la transition entre l’actuel régime d’agrément des centres de santé et le régime d’autorisation avec condition technique de fonctionnement vers lequel ils devraient évoluer (propositions d’amendement n°2, 5, 7 et 9).

Hospitalisation à domicile (article 1er et nouvel article après l’article 1er ter)

Concernant les modalités d’exercice de l’hospitalisation. Dès lors que celle-ci se fait à domicile, il conviendrait de préciser le fait que le domicile est entendu comme le lieu de vie de la personne quel qu’il soit. Autrement dit, ce domicile peut très bien être un établissement ou service social et médico-social. Même si c’est déjà le cas en établissements pour personnes âgées, l’intervention de l’hospitalisation à domicile devrait être possible dans l’ensemble des établissements médico-sociaux et l’inscription dans la loi de la définition du domicile ainsi entendu permettrait d’ancrer ensuite les dispositions de nature réglementaire qui organiseront l’intervention de l’HAD par exemple en établissement pour personnes handicapées, un enjeu important, selon nous, en termes de réponse apportée aux besoins des personnes présentes dans ce type d’établissements. Nous proposons par ailleurs une version modifiée de la proposition d’amendement présentée par l’Uniopss aux députés pour reconnaitre l’HAD comme une activité de soins à part entière et non comme une simple alternative a l’hospitalisation (proposition d’amendement n°4).

Accès aux soins (titre II)

Si des dispositions ont été introduites par les députés pour garantir dans une certaine mesure la pratique de tarifs opposables en établissement de santé, il n’en est rien pour ce qui est des soins de « ville ». Nous insistons sur la nécessité qu’il y a d’assurer la présence sur les territoires d’une offre réellement accessible pour tous et non à des tarifs prohibitifs non remboursés par l’assurance maladie et de la plupart des complémentaires de santé, quand les personnes en ont une. Cela passe principalement par deux mesures dont nous avions fait la proposition aux députés dans notre document principal :

- la définition d’un plafond objectif au delà duquel les dépassements sont jugés excessifs ;

- la prise en compte du secteur d’exercice du professionnel (s’il pratique ou non des dépassements) dans le zonage des territoires et dans l’attribution de toute aide à l’installation et au maintien.

En complément, le relèvement voté par les députés de l’aide à la complémentaire santé est une avancée mais n’est pas suffisante. Nous rappelons notre attachement au relèvement du plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) pour le porter au seuil de pauvreté et ainsi y inclure les bénéficiaires de minimas sociaux comme l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA, anciennement minimum vieillesse) qui actuellement en sont exclus.

Par rapport à l’article 18 qui porte sur les refus de soins, nous avons eu l’occasion avec d’autres associations et têtes de réseau de dénoncer le recul que constitue pour nous la suppression du dispositif d’aménagement de la charge de la preuve. Ce dispositif aurait permis de présumer le caractère discriminatoire du refus opposé à une personne à partir du moment où elle invoque des faits de nature à en présumer l’existence. La sanction éventuelle aurait été décidée par le directeur de la caisse. Les députés lui ont substitué une simple procédure de conciliation associant le directeur de la caisse et le président du conseil départemental de l’Ordre. Pour les associations, ce recul est d’autant moins compréhensible que le rapporteur à l’Assemblée du projet observait lui-même que « les Ordres professionnels n’ont pas suffisamment veillé à faire respecter les obligations des médecins en la matière » et que les refus de soins sont nombreux, récurrents et presque jamais sanctionnés alors même que ces pratiques sont contraires à la loi et au code de déontologie. Il faut absolument ouvrir une réelle possibilité de sanction pour les faire cesser, sachant qu’un aménagement identique de la charge de la preuve existe en droit du travail pour lutter contre les discriminations à l’embauche, et il s’agit en la matière d’un dispositif protecteur qui a pu être mis en oeuvre sans inflation injustifiée du contentieux. Il convient donc sur ce point de revenir à la disposition antérieure. Nous formulons une proposition d’amendement en ce sens (proposition d’amendement n°6).

Prévention et santé publique (titre III)

L’Uniopss note certaines avancées introduites par les députés à commencer par l’introduction de la définition de la santé au sens de l’organisation mondiale de la Santé et de celle de l’éducation à la santé. L’ajout de mesures de lutte contre certains risques est sur le fond positif. L’Uniopss s’interroge cependant sur l’articulation de ces quelques mesures de fond, portées par un projet de loi au contenu somme toute très organisationnel, avec la future réforme de la loi de santé publique de 2004 à laquelle la Ministre a renvoyé pour les dispositions de santé publique, expliquant ainsi le caractère succinct du titre III dans le projet de loi initial.

L’Uniopss souhaite vivement attirer l’attention des parlementaires sur le recul opéré lors dupassage à l’Assemblée nationale dans le champ de la lutte contre l’alcoolisme, problème pourtant majeur en santé publique. Les associations de lutte contre les addictions font ainsi un certain nombre de propositions dont le retour à une interdiction totale de vente dans les dépôts de carburant, comme le prévoyait le projet de loi initial.

Agences régionales de santé (titre IV)

L’Uniopss regrette que les députés n’aient pas changé le nom de l’ARS et se soient limités àrenommer la conférence régionale de santé en conférence régionale de la santé et del’autonomie. Le concept d’autonomie, retenu par référence à la CNSA, ne satisfait pas entièrement l’Uniopss car il ne couvre pas l’ensemble du secteur médico-social intégré à l’ARS.

En effet, à côté du médico-social personnes âgées et personnes handicapées, figurent notamment le médico-social intervenant dans le champ de l’addictologie et celui agissant en matière de lutte contre l’exclusion (ex : Lits haltes soins santé, appartements de coordination thérapeutique…). C’est la raison pour laquelle l’Uniopss avait proposé, dès janvier dernier, de renommer l’ARS en agence régionale de la santé et du médico-social. Par ailleurs, si l’Uniopss approuve la présence au sein du conseil de surveillance des ARS des représentants des personnes âgées et des personnes handicapées, elle aurait préféré une formulation plus large englobant les différents usagers du système d’action sociale et médico-sociale, ce qui aurait permis que soient représentés aux côtés des usagers personnes âgées et personnes handicapées d’autres usagers du médico-social. De même, l’Uniopss demande que les organisations représentatives des gestionnaires d’établissements et services soient présentes au sein de ce conseil. L’argument que l’on ne peut être juge et partie ne peut être opposé à cette demande s’agissant d’une instance qui n’est pas décisionnaire en matière de planification ou de programmation des moyens financiers ni en matière de délivrance d’autorisation de création, de contractualisation ou de tarification. Enfin, il nous semble nécessaire de réduire le déséquilibre entre les prérogatives du directeur général de l’ARS et celles du conseil de surveillance. Sur tous ces points, nous renvoyons à nos propositions d’amendements adressées en janvier dernier.

Régulation du secteur social et médico-social (titre IV)

L’Uniopss réaffirme son opposition à l’introduction des appels à projets systématiques et souhaite que cette procédure soit réservée aux situations où aucun promoteur ne se positionne sur un territoire alors que des besoins de la population ne sont pas satisfaits. Elle attire l’attention des sénateurs sur le fait que l’article 32 du projet de loi prévoit d’appliquer la procédure d’appel à projet aux demandes de renouvellement d’autorisation ce qui couplé avec la modification de l’article L. 313-4 du CASF opérée par l’article 28 du texte risque de déstabiliser les gestionnaires d’établissements et services

 

(l’article L. 313-4 prévoit aujourd’hui les critères de délivrance des autorisations initiales, en supprimant ce dernier mot, ces critères pourraient s’appliquer aux renouvellements d’autorisation)

. En 2002, le Sénat avait accepté le principe des autorisations à durée déterminée pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux sous deux réserves : d’abord que les autorisations soient renouveléesautomatiquement sauf si l’administration demandait à revoir la situation de tel ou telétablissement ou service, ensuite que le renouvellement soit exclusivement subordonné auxrésultats de l’évaluation externe. Les articles 28 et 32 du projet de loi risquent d’aboutir àsoumettre à appel à projet toutes les demandes de renouvellement (formulées suite à lademande de l’administration de revoir la situation de tel établissement ou service) et à leurappliquer les critères de sélection prévus par cette procédure. L’Uniopss n’est pas favorable àcette évolution et souhaite le retrait de ces dispositions (proposition d’amendement n°10). Demême qu’elle n’est pas favorable au caractère obligatoire des contrats pluriannuels d’objectifset de moyens pour certains gestionnaires.

En matière de concertation des organisations représentatives des usagers et des gestionnaires,l’Uniopss souhaite le maintien des CROSMS tout en n’étant pas hostile à des modifications parvoie réglementaire de leur composition et modalités de fonctionnement. Les députés n’ont passuivi l’Uniopss sur ce point. Ils ont juste prévu que les organisations représentatives des usagers  et des gestionnaires soient consultées lors de l’élaboration des schémas départementaux personnes âgées-personnes handicapées. Est-ce à dire que les organisations représentatives desusagers et des gestionnaires intervenant dans le champ de l’ASE et de la PJJ ne sont pas dignes d’être associées aux schémas les concernant ? Ni que cette concertation n’a pas lieu d’être pourles schémas régionaux des ARS ou des Préfets de région ou pour les Priac. Le maintien desCROSMS et leur saisine sur l’ensemble de ces documents de planification et de programmationdes moyens financiers a notre préférence. Si le Sénat ne suivait pas l’Uniopss dans cette voie, ilnous semblerait important qu’il garantisse à tous les étages le principe de concertation préalable. Par ailleurs, l’Uniopss réaffirme sa préférence pour des schémas et des Priac conjoints départements-ARS. Sur tous ces points, nous renvoyons à nos propositions d’amendementsadressées en janvier dernier.

Enfin, l’Uniopss soutient la proposition de la Fagerh d’instaurer un schéma d’orientationnational pour les centres de rééducation professionnelle (proposition d’amendement n°11).

 

 

 propositions de l'UNIOPSSS d'amendements aux sénateurs  UNIOPSS_mai 2009_propositions_amendements_HPST.pdf